В докладе Чен (Китай) особое внимание было уделено относительно новой технологии визуализации — анализу микроциркуляторного русла сетчатки (макулы) и перипапиллярной зоны, а также диска зрительного нерва (ДЗН). На сегодняшний день многочисленные наблюдения дают основание предполагать, что повреждение микроциркуляторного русла сетчатки может иметь место уже на ранних этапах заболевания, чем объясняется гибель нейрональных структур в перипапиллярной сетчатке и макуле. Проведя сканирование радиального капиллярного плексуса вокруг ДЗН и отступив от него в сторону макулы, авторы установили, что его толщина снижается — с 13,6 ± 0,8 мм до 11,9 ± 0,9 мм и до 10,4 ± 0,9 мм соответственно в 0,5, 2,5 и 5 мм от края ДЗН.
Профессор Н.И. Курышева (Россия) в своем докладе осветила место и роль ОКТ-ангиографии в прогнозировании риска прогрессирования глаукомы. Во вступительной части докладчик отметила, что ОКТ-ангиография (ОКТ-А) позволяет визуализировать мельчайшие сосуды, вплоть до капилляров в различных областях сетчатки и на разной глубине. Метод направлен на селекцию кровеносных сосудов от окружающих тканей на всю глубину сканирования. В отличие от флуоресцентной ангиографии метод ОКТ-А позволяет исследовать не только поверхностные сплетения сетчатки, но и глубокий плексус без применения контрастных средств. Доклад Н.И. Курышевой был посвящен предикторной активности параметров плотности микроциркуляторного русла (показатель Vessel Density, VD) в макуле (фовеа и парафовеа) в мониторинге глаукомы. По данным авторов, имеется высокая значимость параметров относительной плотности сосудов поверхностного плексуса в парафовеолярной области и относительной плотности микроциркуляторного русла ДЗН и перипапиллярной сетчатки в качестве предикторов прогрессирования ГОН. Также было выявлено, что при снижении относительной плотности сосудов поверхностного плексуса парафовеолярной области на 10% риск прогрессирования ГОН достоверно повышался в 6 раз, а при снижении относительной плотности капилляров перипапиллярной сетчатки и ДЗН на 10% — в 8 раз.
Профессор Н.И. Курышева (Россия): «ОКТ-ангиография может применяться для прогнозирования прогрессирования глаукомы в препериметрическую стадию. Именно эта стадия заслуживает особого внимания. Раннее определение риска прогрессирования не позволит развиться клиническим проявлениям заболевания, если лечение начато своевременно».
После окончания доклада автору был задан вопрос о том, можно ли на основе полученных результатов прогнозировать прогрессирование глаукомы в далеко зашедшую стадию и каково место ОКТ-ангиографии в раннем выявлении прогрессирования препериметической глаукомы. Профессор Курышева ответила, что при далеко зашедшей стадии имеется полная атрофия нервной ткани, следовательно, сосуды также атрофированы. В эту стадию приоритетными остаются функциональные методы. Вместе с тем ОКТА может применяться для прогнозирования прогрессирования глаукомы в препериметрическую стадию. Именно эта стадия заслуживает особого внимания. Раннее определение риска прогрессирования не позволит развиться клиническим проявлениям заболевания, если лечение начато своевременно.
В следующем докладе, посвященном визуализации глубоких структур ДЗН, профессор А. Мики (Китай) подчеркнул, что благодаря внедрению спектральной ОКТ появилась возможность получать изображения, расположенные на большой глубине (EDI), и таким образом визуализировать переднюю поверхность решетчатой мембраны (РМ) склеры, оценивать ее в трех измерениях (3D), а также измерять ее толщину.
Применение ОКТ-А решетчатой мембраны является особо перспективным направлением в диагностике глаукомы. Важную роль снижения плотности капиллярной сети именно в нижневисочном секторе перипапиллярной сетчатки подчеркивали многие авторы. По мнению профессора Мики, это может быть связано с тем, что именно в этих отделах чаще всего встречаются локальные дефекты в РМ склеры. По мнению авторов, подобные дефекты создают условия для атрофии нервной ткани и формированию дефекта в микроциркуляторном русле. Подтверждением тому является возникновение геморрагий в нижневисочном секторе по краю ДЗН, что весьма типично для глаукомы.
Доклад профессора Л. Шметтерера (Сингапур-Австрия) был посвящен измерению оксигенации сосудов сетчатки как новому методу исследования функций ГКС. Была установлена тесная связь между количеством ГКС и насыщением их кислородом, причем особенно наглядно это проявилось при анализе ГКС по секторам, что ассоциировалось с дефектами полей зрения. Автор сослался на то, что ОКТ недостаточно совершенна для диагностики препериметрической глаукомы. Поэтому разработка новых методов очень актуальна. Если ОКТ соединить с адаптивной оптикой, можно видеть и ГКС, и решетчатую мембрану склеры (РМС). Фотоакустическая система визуализации РМС, разработанная под руководством профессора Шметтерера, обеспечивает лучшее проникновение сканирующего луча в ткани склеры и обеспечивает лучшую визуализацию РМС. Но остается техническая проблема — малая зона сканирования.
К. Тамм (Китай): «Диагностика глаукомы на сегодня — больше искусство, чем наука, т.е. базируется, главным образом, на опыте врача. Поэтому в оценке прогрессии происходит много ошибок. Цель — научить компьютер рано выявлять заболевание и определять его прогрессирование. Будущее — за развитием искусственного интеллекта».
Новая система визуализации переднего отрезка глаза была предложена японскими исследователями. В докладе Т. Наказава (Япония) было показано применение поляризационной ОКТ, позволяющей оценивать степень фиброза фильтрационной подушки после антиглаукомных операций.
Та же группа авторов предложила систему сегментации РМС, точнее, ее пор. Система позволяет оценивать размеры РМС, глубину и форму ее прогиба. Кроме того, данной группой разработан метод прижизненной визуализации апоптоза ГКС. Авторы провели аналогию с методом, предложенным Ф. Кордейро по введению флуоресцирующего аннексина. Японские исследователи зарегистрировали другой препарат для этой цели — моноазородамин. Проникая через истонченную оболочку погибающих ГКС, препарат вызывает их свечение.
В докладе доктора Чена (Китай) акцент был сделан на возрастном истончении СНВС и ГКС, которое различно в разных этнических группах. При сравнении китайцев и индусов разница может достигать 7 мкм/год. Этот фактор необходимо учитывать при оценке прогрессирования глаукомы. Большие многоцентровые исследования, проведенные китайскими офтальмологами, дают информацию о возрастном истончении нервной ткани сетчатки, причем по секторам.
Доктор Киношита (Япония) остановился на синдроме «сухого глаза» (ССГ). Автор подчеркнул, что в Японии для лечения ССГ широко применяют низкие дозы стероидов. Очередным перспективным направлением, особенно для глаукомных больных, кому противопоказаны стероиды, является препарат Rebamipide (Mucosuta). Данный препарат продуцирует муцин (его применяют в лечении гастрита). Относительно циклоспорина (Рестазис) автор подчеркнул, что это — не искусственная слеза, а мощный ингибитор воспаления. Перспективным следует считать лечение, направленное на нейрональную регуляцию мейбомиевых желез.
Профессор Л. Шметтерер (Австрия-Сингапур): «Несмотря на то что ВГД после синустрабекулэктомии снижалось до 13 мм рт.ст., только в ранние сроки после операции отмечалось незначительное улучшение полей зрения и только в начальную стадию, в последующем глаукома прогрессировала. При исходно лучшем состоянии СНВС и восстановлении положения решетчатой мембраны склеры в первые сроки после операции прогрессирование было менее выражено».
Большой интерес вызвал доклад К. Тамма (Китай) об искусственном интеллекте в диагностике глаукомы. Автор подчеркнул, что диагностика глаукомы на сегодня — больше искусство, чем наука, т.е. базируется, главным образом, на опыте врача. Поэтому в оценке прогрессии происходит много ошибок. Цель — научить компьютер рано выявлять заболевание и определять его прогрессирование. Будущее — за развитием искусственного интеллекта.
В докладе Х. Сун (Китай) акцент был сделан на хирургическом лечении детской глаукомы. Автор подчеркнул, что наилучший эффект дает синустрабекулэктомия, хотя в целом прогноз оставляет желать лучшего ввиду повреждения зрительного нерва. По мнению докладчика, перспективы лечения детской глаукомы связаны с генной терапией.
В докладе С. Дораир (Австралия) было показано, что новые технологии микроинвазивной хирургии (МИГ) глаукомы вполне доступны при ПЗУГ при условии открытого после ЛИТ угла передней камеры.
Однако докладчик подчеркнул, что невозможно полностью экстраполировать результаты исследования по МИГ, проведенные на европейцах, на ситуацию с азиатскими глазами ввиду разного их строения, в частности, более переднего прикрепления радужки в последних.
Большой интерес вызвал доклад профессора Л. Шметтерера, в котором он поделился результатами совместных исследований, проведенных в Литве и Сингапуре. Под наблюдением в течение года после синустрабекулэктомии (СТЭК) находились больные с различными, в том числе с продвинутыми стадиями глаукомы (MD-14dB). Несмотря на то что ВГД после синустрабекулэктомии снижалось до 13 мм рт.ст., только в ранние сроки после операции отмечалось незначительное улучшение полей зрения и только в начальную стадию, в последующем глаукома прогрессировала. Это, возможно, связано с улучшением состояния ГКС, но далее поля зрения у всех больных продолжали ухудшаться. В этой работе также применяли методы анализа структурных изменений (ОКТ). После операции отмечали истончение СНВС. Имело значение именно исходное состояние СНВС, т.е. при исходно лучшем их состоянии прогрессирование было выражено меньше. Ухудшение полей зрения было связано также с недостаточным восстановлением положения решетчатой мембраны склеры в первые сроки после операции.
Состояние всех этих позиций в первые 3 месяца после СТЭК определяли прогноз глаукомы через 12 месяцев.
На вопрос, при каком уровне ВГД при миопии надо делать синустрабекулэктомию, профессор T. Ямамото (Япония) ответил, что это не зависит от ВГД, а только от скорости прогрессирования глаукомы. Главное, чтобы операция была безопасной!
Особо стоит отметить сессию, посвященную сочетанию миопии с глаукомой, которая проходила в свободном формате — в виде обмена мнениями между известными рефракционными хирургами и международными экспертами-глаукоматологами. Таким образом, различные специалисты представляли свою точку зрения по одной проблеме, и их мнения совпадали далеко не всегда. Главное отличие заключалось в отношении к мониторингу глаукомы, которому врачи, занимающиеся хирургией миопии, не уделяют должного внимания. Общность патогенеза этих двух заболеваний (слабость соединительной ткани) явилась предметом острой дискуссии. Примечательно, что у миопии и глаукомы общая генетическая предрасположенность встречается лишь в 1% случаев. По мнению профессора Кима (Корея), при миопии чаще встречается глаукома нормального давления и объяснить это можно слабостью решетчатой мембраны склеры. В этой связи кросслинкинг склеры может стать перспективным направлением лечения глаукомы при миопии подобно тому, как в настоящее время укрепляют роговицу при кератоконусе. Участники дискуссии сошлись во мнении, что перипапиллярная атрофия хориоидеи (ППАХ) — независимая причина глаукомы и что она является маркером структурных изменений в тканях. При этом бета-зона больше сочетается с глаукомой, а гамма-зона — с миопией, что было показано в работах профессора Йонаса. Однако в исследованиях, проведенных в Китае, не было обнаружено непосредственной связи между бета-зоной и глаукомой. При сочетании глаукомы с миопией в Корее чаще встречается уже развитая стадия глаукомы. Несомненно, миопия повышает риск глаукомы. Бета-зона, по Йонасу, больше сочетается с пожилым возрастом, а гамма-зона — с молодым. Причина гамма-зоны — диспропорция при росте склеры и хориоидеи. С глаукомой особенно тяжело сочетается миопия высокой степени. При тяжелой миопии, например, хуже действует длительное применение стероидов после рефракционных операций — это приводит к глаукоме чаще, чем при средней степени миопии.
Вместе с тем профессор Лен (Китай) подчеркнул, что миопия не была определена как фактор риска развития глаукомы в EGTS и в исследовании по прогрессированию глаукомы. Пока это трудно объяснить.
Определенную проблему вызывает также диагностика глаукомы методом ОКТ. Доктор Ямомото (Япония) объяснил, что для преодоления этой проблемы необходимо смотреть не СНВС, а ГКС. Это мнение разделил и профессор Морган (Австралия). Важна также симметрия сверху и снизу. Именно асимметрия upper/inferior — ключевой момент в диагностике. «Если мы находим локальные изменения в СНВС при миопии, это не обязательно является глаукомой. Причина — в нормативной базе томографов», — подчеркнул профессор Морган. Еще одним путем диагностики является наблюдение в динамике. Именно прогрессия — ключевой момент глаукомы. При этом важно смотреть, где именно начинаются изменения: при глаукоме они, как правило, локализуются в нижневисочном секторе. Профессор Лен отметил, что когда на WGA обсуждали вопрос о консенсусе по ранней диагностике глаукомы (2016), было принято решение, что это — ранняя потеря СНВС. Поэтому сейчас трудно принять отдельный консенсус по сочетанию глаукомы с миопией. Лечить ли больных миопией с потерей СНВС? По всей вероятности, надо оценить другие факторы риска. Как же быть? Отвечая на этот вопрос, профессор Ким предложил смотреть ВГД. Если оно повышено и ДЗН не является «наклоненным», это — глаукома. Однако возникает другой вопрос: ассоциируется ли миопия больше с глаукомой нормального давления (ГНД)? Ямомото подчеркнул, что на практике мы чаще видим сочетание ГНД с миопией высокой степени.
Обсуждался также вопрос развития стероидной глаукомы, т.к. она нередко осложняет ситуацию после рефракционных операций у больных с сочетанной патологией. Выяснилось, что рефракционные хирурги никогда не прибегают к ОКТ при обследовании больных миопией перед ЛАСИКом, а в том случае, если они страдают глаукомой, гипотензивные капли назначают лишь на короткое время (!). Это заявление вызвало удивление у глаукомных специалистов. Они подняли вопрос о методах тонометрии, что особенно актуально в случаях после лазерных операций на роговице. Такие методы, как контурная динамическая тонометрия и контроль ВГД на приборе ORA (анализаторе биомеханических свойств глаза), оказались приоритетными при сочетании миопии с глаукомой. Когда началось голосование по вопросу, стоит ли таким больным вообще делать рефракционные операции, ни один из глаукомных специалистов не проголосовал «ЗА», в то время как рефракционные хирурги заявили, что «это не проблема!» Более того, по их мнению, такие операции повышают качество жизни и улучшают течение глаукомы.