В России только в системе МНТК «Микрохирургия глаза» к 2000 году было выполнено свыше 600 000 операций РК (Коршунова Н.К. и соавт., 2000), а в США к 1995 году — более 1 миллиона (Minarik K.R., 1995). К негативным проявлениям РК относятся: непосредственно интра- и послеоперационные осложнения; снижение «качества» рефракционного эффекта (флюктуация остроты зрения, повышенная чувствительность к ослеплению, нарушения сумеречного зрения и контрастной чувствительности); отдаленные последствия — присоединение характерных патологических процессов, влияние на результаты диагностических тестов и методов лечения. Существенными отличиями прогрессирующей гиперметропии от других после-операционных аметропий являются: формирование их в отдаленные сроки после вмешательства; нестабильный характер течения. Оценивая результаты биомеханических показателей роговицы в отдаленные сроки после РК, следует иметь в виду, что гиперметропический сдвиг после РК происходит на фоне существенного снижения «жесткости» роговицы. Далее докладчик предоставил средние данные результатов оценки потенциально глаукомных показателей. Таким образом, исходными факторами формирования прогрессирующей гиперметропии после радиальной кератотомии принято считать индивидуально сниженные биомеханические параметры роговицы. К предрасполагающим факторам относятся неперфорирующие надрезы роговицы, заживление первого типа. К определяющим — возрастные изменения «биомеханики» роговицы, повышение ВГД. На практике пациентов с гиперметропическим сдвигом рефракции в отдаленном после РК периоде следует относить к группе риска развития глаукомы.
Индуцированные аметропии являются нежелательным явлением в хирургии аномалий рефракции и некоторых других заболеваний. Большинство из них могут быть устранены или частично устранены с помощью эксимерлазерных манипуляций. Процедуры в эксимерлазерной хирургии рассматриваются как нестандартные. В связи с этим профессор В.М. Шелудченко считает, что применение эксимерлазерной хирургии для коррекции индуцированных аметропий различного генеза эффективно и позволяет добиться быстрой реабилитации пациентов. Эксимерлазерные методы коррекции индуцированных аметропий должны использоваться по показаниям. При окончательном выборе показаний всегда необходимо рассматривать конкурентное преимущество других методов коррекции индуцированных аметропий.
Профессор В.П. Еричев, профессор Н.Н. Пивоваров
С предварительным сообщением касательно изменений рефракции и структур переднего отрезка глаза, индуцированных интравитреальными инъекциями, выступила И.А. Бубнова. Предпосылками к проведению исследования явилось существенное повышение внутриглазного давления после интравитреальных инъекций. Этот факт можно рассматривать как клиническую модель для изучения влияния изменений гидростатики на анатомо-функциональное состояние глаза. Целью проведенного исследования является оценка влияния интравитреальных инъекций на рефракцию и различные параметры структур переднего отрезка глазного яблока. По мнению докладчика, непосредственно после интравитреальной инъекции на фоне существенного повышения ВГД изменяются клиническая рефракция и следующие параметры структур переднего отрезка глаза: объем, глубина и ширина угла передней камеры, величина роговичного астигматизма, толщина и оптическая плотность роговицы, а также биомеханические показатели фиброзной оболочки. Указанные изменения носят кратковременный, транзиторный характер и не требуют какой-либо коррекции. Полученные данные об изменении биомеханических показателей в условиях резкого повышения ВГД в перспективе могут стать основой для оценки степени влияния гидростатических параметров на «биомеханику» фиброзной оболочки глаза.
По второму блоку вопросов, связанных с аккомодацией и рефрактогенезом выступили профессора из ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» МЗ РФ Е.П. Тарутта и Е.Н. Иомдина. Модератор — академик С.Э. Аветисов.
Главный научный сотрудник МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, профессор Е.Н. Иомдина рассказала о новых возможностях изучения механизма аккомодации. Это — современные технологии визуализации (UBM, OCT, MRT, Scheimpflug imaging), новые методы объективной функциональной диагностики, компьютерное моделирование. Сочетание технологий визуализации и компьютерного моделирования — перспективный путь выявления ключевых механизмов развития пресбиопии и разработки эффективных методов и средств ее преодоления. Докладчик представила некоторые исследовательские механико-математические модели глазных структур и представила собственную конечно-элементную (КЭ) модель глаза человека, которая включает 5,6 млн узлов и 1,6 млн элементов. Во время доклада бы-ли продемонстрированы фрагмент КЭ модели хрусталика, а также несколько примеров моделирования возрастных изменений аккомодации (в сравнении с Scheimpflug images и расчетами) и примеры провисания зонулярных волокон, деформация хрусталика при модуле упругости ядра Е=1000 Па (~55 лет).
Руководитель отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, профессор Е.П. Тарутта считает, что на результаты исследования периферической рефракции при миопии слабой и отчасти средней степени оказывают влияние оптические особенности переднего отрезка глаза. Это следует учитывать при исследовании глаз, подвергшихся каким-либо рефракционным воздействиям — кераторефракционной хирургии, ортокератологии, а также при обследовании в очках и контактных линзах. В интактных глазах с миопией оба метода, определение относительной периферической рефракции и относительной длины глаза, в целом дают сопоставимые результаты и позволяют судить о контуре сетчатки в пределах 30° к носу и к виску от центра фовеа.
После ортокератологического воздействия результаты периферической рефрактометрии и частично когерентной интерферометрии расходятся. Первая выявляет выраженный периферический миопический дефокус, индуцированный измененной топографией роговицы, в то время как вторая — слабый гиперметропический, совпадающий с дефокусом интактных глаз с миопией такой же степени.
В глазах с измененной топографией роговицы периферическая рефракция не позволяет судить о контуре сетчатки. В этих случаях предпочтительной является периферическая частично когерентная интерферометрия, на результаты которой практически не влияют особенности оптических структур переднего отрезка глаза.
В глазах с приобретенной близорукостью по мере удаления от центра фовеа во всех исследованных зонах носовой и височной периферии сетчатки нарастает гиперметропический дефокус и относительное укорочение глаза.
При врожденной миопии в 15° носовой периферии сетчатки формируется относительный миопический дефокус и соответствующее ему относительное удлинение глаза, в то время как в височной периферии — гиперметропический дефокус и относительное укорочение глаза, величина которых вдвое превышает аналогичные показатели глаз с приобретенной миопией.
Проведенное исследование выявило характерные для врожденной миопии изменения контура сетчатки, свидетельствующее об иррегулярной форме заднего полюса глаза.
Бандажирующая склеропластика по Снайдер-Томпсону изменяет форму заднего отрезка глаза (контура сетчатки) и устраняет или уменьшает гиперметропический периферический дефокус.
Очки «Перифокал-М» формируют миопический или уменьшают гиперметропический периферический дефокус в глазах с миопией и тормозят прогрессирование близорукости слабой и средней степени у детей.
Третий блок вопросов был посвящен проблеме «Кератоконус: современные подходы к изучению патогенеза, диагностике, коррекции и лечению». Модератор — профессор В.М. Шелудченко. Все докладчики — из ФГБУ «НИИГБ» РАМН.
С докладом «Ранняя диагностика кератоконуса» выступил академик РАН, профессор С.Э. Аветисов. Актуальность адекватной диагностики в начальной стадии процесса объясняется потенциальной возможностью ятрогенной кератоэктазии при применении эксимерлазерных методик коррекции миопии и астигматизма. Условные варианты клинического течения КК: быстрое прогрессирование, чередование периодов прогрессирования и стабилизации, медленное прогрессирование. Этапная характеристика процесса: дистрофические изменения роговицы, микродефекты «регулярности» передней поверхности и толщины роговицы, прогрессирующее усиление рефракции и иррегулярности передней поверхности роговицы (развитый КК), вторичное истончение стромы, протрузия «верхушки» КК. При выборе методов диагностики начальных проявлений КК не должно быть «подмены» понятий «диагностика» и «мониторинг». Диагностика — выявление патогномоничных признаков заболевания. Мониторинг — оценка динамики патологического процесса. Очень важно понимать, что ранняя диагностика симптомов КК и ранняя диагностика патологического процесса — понятия неравнозначные. Все эти положения свидетельствуют о необходимости разработки методов диагностики начальных проявлений патологического процесса на основе изучения механизмов развития КК.
Новую концепцию патогенеза кератоконуса, предложенную в НИИ глазных болезней РАМН на основании полученных данных о нарушении минерального метаболизма в роговице при КК, представила Л.С. Патеюк. С точки зрения патофизиологии существуют два варианта связи этиологии и патогенеза. В первом случае этиологический фактор играет роль триггера, пускового фактора, инициирующего патогенез. Во втором случае патогенез поддерживается постоянным наличием этиологического фактора. В настоящее время для решения научных и исследовательских задач практически во всех отраслях науки и техники широкое распространение получили современные методы элементного анализа, в т.ч. методы рентгеноспектрального анализа, позволяющие качественно обнаружить и количественно определить содержание химических элементов в составе исследуемого вещества. Рентгенофлуоресцентный анализ и энергодисперсионная рентгеновская спектроскопия в сочетании со сканирующей электронной микроскопией позволили исследователям определить наличие других химических элементов в составе пигментного кольца Флейшера, а также построить карты распределения минеральных элементов в роговице в норме и при КК. Так, если Fe, Cu и Zn в строме здоровых роговиц присутствуют как в центре, так и на периферии в незначительных концентрациях, то в роговичных дисках, удаленных при СКП по поводу КК, обнаружено накопление Fe, Cu и Zn в зоне кольца Флейшера и отсутствие этих химических элементов в центральной части роговицы. При этом содержание Fe в зоне пигментного кольца превышает норму почти в 4 раза, Cu — более чем в 20 раз и Zn — почти в 8 раз. Отсутствие минеральных компонентов в тканях роговицы неизбежно ведет к ферментативной недостаточности, а в дальнейшем — к снижению и нарушению синтеза коллагена, к нарушению процессов распада коллагена, к нарушению биомеханики и транспорта в межклеточном веществе, а также к оксидативному стрессу в тканях. Таким образом, докладчик высказывает предположение, что образование пигментного кольца Флейшера в основании эктазии при КК является следствием формирования физико-химического барьера в тканях роговицы. А вот сам физико-химический барьер может быть как причиной, так и следствием развития деструктивных изменений в роговице при КК.
