Новые возможности в предоперационной подготовке пациентов
Профессор Е.С. Князева. Психоневрологический госпиталь ВОВ, офтальмохирургическое отделение, Екатеринбург
С увеличением продолжительности жизни, вследствие влияния факторов окружающей среды, количество экстракций катаракты увеличивается ежегодно. И риск осложнений во время экстракции катаракты и в послеоперационном периоде остается все-таки достаточно высоким и достигает, по данным разных авторов, от 1 до 28%.
Одним из важных факторов успешного проведения оперативного вмешательства является достижение достаточного мидриаза во время операции, и это наиболее важное условие успешного проведения операции. Узкий зрачок уменьшает площадь обзора капсулы хрусталика и затрудняет выполнение основных манипуляций в передней и задней камерах глаза. Кроме того, при узком зрачке имеется прямое повреждение тканей радужной оболочки инструментами и ирригационной жидкостью, и это в свою очередь может привести и к геморрагическим, и к воспалительным осложнениям.
Кроме того, сужение зрачка очень часто происходит при воздействии ультразвуком и механических манипуляциях в передней камере, что также приводит к большому риску повреждения задней капсулы. В последнее время очень часто встречается узкий ликвидный зрачок, который, к сожалению, очень трудно расширяется какими-либо фармакологическими средствами, и приходится его расширять во время операции механическим путем.
Сочетание узкого зрачка с катарактой встречается у 14% пациентов и с возрастом увеличивается, достигая 71% после 80 лет. И соответственно ухудшаются результаты хирургического лечения у этих пациентов. Почему у пожилых пациентов мы очень часто видим узкий зрачок, который трудно расширить? Безусловно, это связано с дистрофическими изменениями нарушения диафрагмальной функции зрачка, нарушением иннервации сфинктера и дилататора зрачка у пожилых пациентов. И, конечно, ведется активный поиск фармакологических средств, возможности их сочетания, возможности различных способов введения для того, чтобы достигать стойкого и достаточного мидриаза во время оперативного вмешательства.
Благодаря фирме Promed (ныне Sentiss) были проведены исследования препарата мидримакс в качестве предоперационной подготовки пациента. Это один из самых первых комбинированных препаратов такого действия, он состоит из фенилэфрина 5% и тропикамида 0,8%. Тропикамид — это М-холиноблокатор, он блокирует М-холинорецепторы сфинктера зрачка и цилиарной мышцы, тем самым вызывая расширение зрачка и паралич аккомодации. И второй составляющий — фенилэфрин 5% — это α-адреномиметик, при инстилляции фенилэфрина происходит расширение зрачка, некоторое снижение внутриглазного давления и сужение сосудов конъюнктивы. Расширение зрачка происходит за счет сокращения дилататора зрачка, дилататора радужки. При этом фенилэфрин не вызывает паралича аккомодации. То есть комбинированный препарат мидримакс действует на обе мышцы, тем самым усиливая мидриатический эффект, который так необходим во время вмешательства.
Целью нашего исследования было оценить эффективность и безопасность мидримакса при предоперационной подготовке пациента при факоэмульсификации катаракты.
Были сформированы две группы (средний возраст пациентов составлял 73,4±2,6 года): исследуемая группа, в которой закапывался перед операцией мидримакс двукратно, и контрольная группа — здесь закапывался цикломед трехкратно и на операционном столе внутрикамерно вводился мезатон в количестве 0,1 мл. Обе группы были достоверно идентичны, в них совпадали сопутствующие глазная и соматические патологии, достоверных различий в группах не было. Эффективность оценивали по скорости наступления максимального мидриаза, длительности максимального мидриаза, величине мидриаза; безопасность — по частоте проявления местных и системных реакций.
В исследуемой группе, где применялся мидримакс, время наступления мидриаза составляло 12 минут, в контрольной — 18 минут, то есть мидриаз наступал в 1,5 раза быстрее. Максимальный мидриаз при использовании мидримакса составлял 7 мм, при использовании цикломеда — 6,4 мм. И длительность воздействия тоже различалась в этих двух группах. Длительность мидриаза при использовании мидримакса, комбинированного препарата, — 6,3 часа, при использовании цикломеда и внутрикамерного мезатона — 15,9. Среднее внутриглазное давление до и после инстилляции капель существенно не изменялось, то есть достоверных различий не получили. Но местные реакции (возникало жжение при закапывании) в той и другой группе были достаточно в высоком проценте.
Что касается системных реакций (исследовались артериальное давление до и после закапывания препарата, частота сердечных сокращений до и после), то достоверного проявления системных реакций в виде подъема артериального давления и увеличения частоты сердечных сокращений в обеих группах не отмечалось.
Из исследования можно сделать следующие выводы.
1. Препарат мидримакс позволяет добиться стойкого длительного мидриаза за короткий промежуток времени.
2. Мидримакс в 1,5 раза ускоряет время наступления мидриаза в сравнении с контрольной группой.
3. Достоверного подъема внутриглазного давления не наблюдалось, таким образом, возможно применение мидримакса у пациентов, страдающих глаукомой. В эту группу вошли 38% пациентов, у которых была сопутствующая глаукома с компенсированным внутриглазным давлением.
4. У пациентов, находящихся на постоянной гипотензивной терапии, не отмечены системные реакции в виде подъема артериального давления и увеличения частоты сердечных сокращений.
Медикаментозная поддержка очень важна для профилактики осложнений, возможных во время проведения операции. Поэтому можно рекомендовать мидримакс как эффективное и безопасное средство в предоперационной подготовке пациентов к проведению экстракции катаракты.
Опыт работы на Visalis® V500 — высокотехнологичной комбинированной платформе Zeiss
Д.м.н. Т.Ю. Шилова. Клиника доктора Шиловой
В зависимости от выбора технологии хирургических процедур, типов насосов, платформа Visalis 500 компании Carl Zeiss представлена двумя моделями: Visalis S500 и Visalis V500. Первая модель предназначена для хирургии переднего отрезка глаза, а вторая — для хирургических вмешательств как на переднем, так и на заднем сегментах глаза. На сегодняшний день это одна из немногих платформ, предоставляющих хирургу все методики: стандартный коаксиальный фако через разрез 3,2 мм, микрокоаксиальный фако через разрез 2,1-1,7 мм и бимануальный микрофако через разрез 1,7 мм. При этом высокоскоростная витреотомия возможна с помощью 20G, 23G, 25G. И в ближайшей перспективе появятся 27G технологии, что позволит хирургам осваивать методику малых и сверхмалых разрезов.
Visalis V500 — это машина, обладающая, бесспорно, рядом преимуществ. Для факоэмульсификации на сегодняшний день предпочтительно использовать технологию 1,7 мм. При витрэктомии — преимущественно технику 25G. При комбинированных операциях — 23-25G. Продолжительность комбинированных операций с использованием этого прибора занимает всего около 40 минут.
Преимуществом аппарата является современный и очень удобный интерфейс: быстро открывающиеся и всплывающие окна, достаточно крупные, с прямым доступом к ключевым параметрам. Это позволяет довольно быстро адаптироваться к этому прибору и обучать операционную команду. Прибор полностью русифицирован. Благодаря расширению современных технологий переключение между помпами системы перистальтического наноса и трубки Вентури возможно без отрыва от операции и без смены кассеты. Это очень большое преимущество: работая на перистальтике, вы моментально переходите в режим Вентури, сделав этап факоэмульсификации, одним нажатием клавиши переходите в режим витрэктомии. Система имеет универсальную кассету для операций на переднем и заднем отрезках глаза, единую для перистальтической помпы и помпы Вентури, что очень удобно.
Дизайн аспирационной трубки поддерживает MICS решение. Имеется специальная система защиты от всплесков, которая поддерживает стабильность передней камеры при окклюзии. При работе на аппарате ни разу не возникала ситуация, при которой окклюзия требовала бы выхода из камеры и включения линейного ультразвука для того, чтобы пробить иглу. Эффективная факоэмульсификация осуществляется без каких-либо признаков полной окклюзии. Соответственно, есть возможность дополнительной ирригации, регулирование давления воздуха, что позволяет хирургу безопасно проводить операции на высоком уровне вакуума, используя более низкое внутриглазное давление. В аппарате удобен двойной линейный контроль педали. И еще есть один положительный момент — это беспроводная педаль. Правда, менять батарейки во время операции не очень удобно, но для того, кто любит подобные новшества, то это имеется. Система оснащена сверхлегкой ультразвуковой рукояткой с возможностью работы в режиме непрерывного, пульсирующего и прерывистого ультразвука. При этом существует адаптивный контроль мощности (APC), который эффективно уменьшает риск ожога роговицы, то есть используется минимальное количество энергии с большим КПД.
Система имеет предустановленный режим «холодного фако» для простого использования, который позволяет добиться быстрого и эффективного дробления.
Для творческих натур предусмотрена автоматическая программируемая модуляция (APM) — автоматический режим, который заменяет позицию 3 педали в соответствии с пожеланиями автора. Создается некий индивидуальный шаблон ультразвуковой модуляции, а именно импульса и частоты.
Хочется еще раз отметить, что Visalis V500 поддерживает MICS технологию. Компания Carl Zeiss предлагает хирургу-офтальмологу все, что для этого необходимо: соответствующую платформу, расходные материалы и линзы, которые можно имплантировать через прокол 1,7 мм.
Что касается заднего отрезка глаза, то есть возможность выбора любого размера витреовмешательства, в перспективе — до 27G, в сочетании с факоэмульсификацией и без нее. Возможна комбинация автоматического контроля внутриглазного давления или гравитационный контроль, т.е. двойная ирригация, что также является важным преимуществом.
Аппарат очень прост при переходе с одного этапа на другой, одним нажатием кнопки без смены кассеты. Высокая скорость резания, до 4000 резов/мин, позволяет избежать тракций со стороны сетчатки. Еще одно преимущество: порт витреотома расположен близко к дистальному концу. Это очень удобно при работе над сетчаткой, практически не происходит натяжения. Все очень безопасно, можно подходить максимально близко к сетчатке. Отмечу также хороший дизайн лезвия и хорошую фиксацию портов в глазу. В приборе имеются интегрированные УФ- и ИК-фильтры для защиты сетчатки при работе. Зеленый фильтр используется для визуализации мембран без использования красителей. Прибор имеет широкоугольные осветители, дающие яркий ровный свет, без колец и темных областей.
Благодаря сложной системе автоматического контроля глазного давления замена сред происходит исключительно комфортно. Можно работать с силиконами различной вязкости, в том числе с тяжелыми. Кто работает на заднем отрезке, знает, как тяжело и долго производится удаление тяжелых вязких сред. Здесь все происходит очень комфортно.
Наконец, благодаря компактному дизайну и небольшому основанию, прибор позволяет освободить место в операционной. Естественно, имеется «overlay», и он работает в сочетании с замечательным прибором Callisto, который дает возможность не только архивации, но и получения видеоизображения, интраоперационной визуализации меток при имплантации торических ИОЛ.
В заключение несколько слов об экономической стороне вопроса. С моей точки зрения как руководителя коммерческого центра, прибор имеет ряд бесспорных преимуществ. Первое — расходные материалы позволяют снизить себестоимость операции благодаря универсальной кассете. При этом она позволяет работать при разрезах любой величины, идеальна и при витрэктомии, и при фако-эмульсификации. Кассета не имеет чипов, и ее стоимость в 2-3 раза ниже, чем у других комбайнов премиального сегмента.
Витреоретинальные расходные материалы предлагаются не наборами, как у других комбайнов, а по отдельности, чему в этом сегменте нет аналогов.
Возможна модернизация факомашины Visalis S500 до уровня комбайна в любой момент. И, что очень важно, обучение операционных сестер работе с прибором не вызывает никаких затруднений.
Хочется отметить, что компания Carl Zeiss является гарантом и символом вековых традиций на сегодняшний день. Она предлагает создание уникальных офтальмологических систем, которые обмениваются информацией, предоставляют дополнительные функции и объединены в единую платформу. И для нас вслед за микроскопом Lumera, IOL Master 500, прибором ОСТ комбинированная платформа Visalis 500 стала новым шагом на пути к высокотехнологичному увлекательному будущему.
Над материалом работали: Ольга Величко, Сергей Тумар
