Октябрь 2013 года, Москва
Президент RSCRS, профессор В.Н. Трубилин
Уважаемые коллеги!
Второй раз в рамках Российского общенационального офтальмологического форума мы проводим симпозиум Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов. Прошлый раз мы обсудили современные модели интраокулярных линз пяти ведущих мировых производителей. Сегодня мы будем иметь возможность познакомиться с самыми современными факомашинами, которые представлены на нашем рынке. Некоторые клиники имеют в своем арсенале оборудование разных компаний, большинство же работает на каком-то одном факоэмульсификаторе. Цель нашего образовательного симпозиума — познакомить офтальмохирургов с опытом работы на современном оборудовании ведущих мировых производителей. Докладчики являются специалистами, имеющими колоссальный опыт работы, в совершенстве владеют технологией факоэмульсификации, неоднократно показывали свои навыки в ходе «живой хирургии» на отечественных и зарубежных конференциях.
Собственный опыт применения Infiniti Vision System OZil
Профессор И.Э. Иошин. Клиническая больница Управления делами Президента РФ
Развитие факоэмульсификации способствует повышению эффективности удаления ядра и уменьшению хирургической травмы внутриглазных структур для достижения полного реабилитационного эффекта в кратчайшие сроки. Особенно актуально это в случаях «твердых», «бурых» катаракт. Использование максимальной энергии при неэффективном разрушении и удалении фрагментов плотного ядра, окклюзия наконечника с последующим прорывом и нестабильная передняя камера во время факоэмульсификации приводят к избыточной операционной травме.
Внедрение новых технологий, таких как торсионная (OZil) и «интеллектуальная» факоэмульсификация (Intelligent Phaco — IP), повышают эффективность операции. Инновация — IP — заключается в интеллектуальном управлении мощностью ультразвука с учетом плотности катаракты и уровня вакуума.
Программное обеспечение OZil Intelligent Phaco (OZil IP) обеспечивает непрерывный контроль уровня давления на наконечнике фако-эмульсификатора. Если игла начинает забиваться твердыми фрагментами ядра — состояние «предокклюзии» и давление в системе повышается, программа IP самостоятельно активирует продольный ультразвук, посылая несколько коротких миллисекундных импульсов. Благодаря этому предотвращается забивание иглы — «окклюзия» и впоследствии прорыв «окклюзии» с колебаниями глубины передней камеры.
Благодаря такому принципу работы ультразвука фрагменты хрусталика удерживаются непосредственно в плоскости факоиглы. Упреждая блокирующее действие хрусталиковых фрагментов, программное обеспечение заставляет их перемещаться вслед за иглой, так что наконечник постоянно находится в работе, а эмульсификация становится эффективной и безопасной, не будучи сопряжена с риском прорыва окклюзии.
Особенности факоэмульсификации с OZil IP заключаются в том, что предупреждение окклюзии за счет дополнительного включения линейного ультразвука, столь положительное на этапе удаления фрагментов, оказывается неудобным на этапе разлома ядра. Особенно отчетливо это проявляется при ядрах средней плотности (2 степень). Происходит следующее: внедрение факонаконечника при включенном торсионном УЗ предполагает дальнейший переход во 2-е положение педали (аспирация) для удержания ядра и последующего его разлома. Такая фиксация наступает в состоянии окклюзии или близкой к ней предокклюзии. При ординарном режиме факоэмульсификации в момент наступления окклюзии педаль переводится в положение аспирации, ядро удерживается на вакууме, чоппер погружается в толщу ядра и производится механическое разделение его на фрагменты. Однако в режиме OZil IP подъем вакуума до 90% сопровождается дополнительным включением ультразвука (программа и разработана для профилактики окклюзии факоиглы), поэтому вакуумная фиксация ядра в момент разлома затруднительна.
Возможно несколько приемов настройки факоэмульсификатора Infiniti, позволяющих избежать данного нежелательного эффекта OZil IP на этапе разлома ядра. Первый — запрограмировать этап факочопа (разлома ядра) без активации программы OZil IP, произвести запланированное число разломов, затем переключится в следующий режим — удаление фрагментов уже с активированной программой OZil IP, которая на данном этапе факоэмульсификации реализует все свои положительные свойства.
Второй способ — предварительно запрограммировать OZil IP для разных плотностей катаракты: 1, 2, 3, 4. Далее начинать разлом ядра на заведомо меньшей мощности, соответствующей меньшей плотности ядра. Например, для ядер 4 степени факочоп проводить в режиме, выбранном для 3 плотности катаракты; для 3 плотности — на режиме, соответствующем 2 степени и т.д. Для катаракт 1 степени плотности технология факочопа не рекомендуется, метод выбора факоэмульсификации — факоаспирация описана выше. В собственной практике предпочтение отдается второму варианту.
Оба варианта коррекции режимов OZil IP направлены на обеспечение вакуумного «захвата» ядра во время его разлома и коррекцию нежелательных эффектов данной технологии, а с другой стороны — на реализацию в полной мере преимуществ интеллектуального перераспределения ультразвука. Установка режимов уровня ультразвуковой энергии, аспирации, ирригации, а также выбор режимов фиксированной или линейной работы, подбираются индивидуально в соответствии с индивидуальными особенностями хирурга.
Оценка применения различных режимов факоэмульсификации (с IP и без) проводилась по показателю кумулятивной рассеянной энергии CDE (cumulative dissipated energy). В упрощенной формуле расчета CDE учитываются как средняя мощность и экспозиция линейного ультразвука, так и средняя торсионная амплитуда и торсионное время.
Снижение ультразвуковой энергии на 15% при использовании технологии IP положительно может реализоваться при нестандартной ситуации у больного с осложненной катарактой на фоне исходно сниженной плотности эндотелия роговицы, повышенной проницаемости сосудистой оболочки глаза.
Прибор Infiniti постоянно обновляется. Последние инновации:
• новое программное обеспечение для IP;
• витрэктомия 23 G;
• система автоматической имплантации AutoSert.
Что такое программное обеспечение? Изменение соотношения работы продольного и рассеянного ультразвука. Он стал более безопасным. Продольный включается в меньшей степени по отношению к рассеянному (соотношение изменилось c 0,7/1 на 0,5/1). Удален лимит на включение продольного ультразвука в 200 мс, то есть он может использоваться дольше. То есть он стал более управляемо безопасным.
Что касается наконечника для витрэктомии, то он стал более деликатным — 23 G, это пришло c технологией CONSTELLATION. Размер и использование его через парацетез 1 мм очень удобны.
И последняя инновация — это система Autosert. Может казаться, что это дополнительная игрушка, но могу сказать по собственному опыту, при имплантации линз, я подчеркну, особенно премиум-класса — это практически гарантия того, что у вас ничего не поцарапается и не зажмется и имплантируется в нужное место. К преимуществам этой системы относится также и готовность к последующей preloaded имплантации. Потому что не за горами выход preloaded-линз для имплантации через микроразрез, и это можно будет проводить при помощи данного устройства.
Ну, и наконец — full HD видеооверлей, в котором отображается работа аппарата, различные удобные обновления интерфейса для оптимизации работы хирурга в операционной.
Факоэмульсификация на аппарате Stellaris PC (Bausch+Lomb) и фемтосопровождение на фемтолазере Victus (Bausch+Lomb)
Профессор С.Ю. Анисимова. Клиника «Восток-Прозрение»
В течение шести лет я пользовалась факоэмульсификатором Infiniti с технологией IP. В настоящее время мы начали также работать на приборе, который позволяет проводить факоэмульсификацию и вмешательства на заднем отрезке глаза, также комбинированные вмешательства. Мы остановили свой выбор на Stellaris PC.
Отличием аппарата Stellaris является то, что хирург при приобретении оборудования может выбрать помпу: Вентури или перистальтическую помпу. Аппарат оснащен платформой MICS и различными другими инновациями. Увеличен объем кассеты, очень просто ее менять, когда она заполняется. Имеется и ряд других инноваций, которые внесла компания Bausch+Lomb: возможность аппарата работать на заднем отрезке, использовать помпу Вентури с большой мощностью, с большим вакуумом в 650 мм рт.ст. При витрэктомии возможно использование высокой скорости резов (5000 резов в минуту), эффективные характеристики потока используются с пониженной турбулентностью, аппарат имеет очень щадящие характеристики при удалении эпиретинальных мембран и различных других вмешательствах. И преимущество аппарата — это различные возможности освещения: желтый, янтарный и зеленый фильтры, что позволяет получить достаточно точную визуализацию при хирургии отслойки сетчатки и эпиретинальных мембран.
Среди инноваций можно отметить стабильный аспирационный и ирригационный поток, который позволяет во всех случаях видеть очень хорошую стабильную переднюю камеру при мягких и твердых катарактах, при слабых цинновых связках. Быстрое удаление ядра обеспечивается направленной модуляцией энергии. Это означает, что по сравнению с другими аппаратами поток ультразвука совершенно другой, он направленно работает при достижении окклюзии на разрушение фрагмента ядра при его захвате. Пульсовой режим до 250 импульсов в минуту позволяет также экономить ультразвук при работе факоэмульсификатора.
Улучшенная эргономика создает больше контроля и удобства для пользователя. Можно отметить увеличенную длину хода иглы, наименьшую из возможных частот — 28,5 кГц, запирающий (накручивающийся) механизм соединения с ирригационной линией, легкий вес и эргономическую сбалансированность для уменьшения утомляемости при работе хирурга. Все хирурги сталкиваются с окклюзией фрагментами ядра при факоэмульсификации. Приходится уходить из передней камеры, включать линейный ультразвук для устранения окклюзии и потом опять приступать к работе. В течение года работы с новым аппаратом эта проблема никогда не возникала. Наличие фильтрации для улавливания фрагментов ядра позволяет избавиться от окклюзии трубки, для этого же используется повышенная жесткость трубок.
Работа на Stellaris осуществляется с применением игл диаметром 1,8 мм. Их преимущество заключается в стабильности передней камеры, фрагментация ядра происходит легко, при удалении фрагментов ядра не формируется окклюзия, поэтому все протекает быстрее, чем на других аппаратах.
На игле имеются специальные микробороздки, определяющие правильную фиксацию слива, который затем занимает достаточно жесткое положение. Из инноваций очень удобен наконечник с особым утолщением, при накручивании слива он способствует более легкому введению иглы в переднюю камеру, не позволяя деформироваться дистальному концу слива. Те, кто работает с портом диаметром 1,8 мм, знают, что иногда при проведении иглы в парацентез слив смещается и собирается складками, нередко приходится пользоваться дополнительными инструментами для облегчения этого этапа (шпатель, чоппер). В случае инновационной иглы такого не происходит, это отмечают все хирурги при манипуляциях через порт 1,8 мм. В результате повышается безопасность операции: сведение к минимуму осложнений, стабильность гидродинамики, устранение теплового повреждения и получение оптимальных интра- и послеоперационных результатов. Даже после удаления катаракты с плотностью ядра 4+ на следующий день роговица пациента прозрачна, что является следствием эффективного быстрого вмешательства, протекающего при стабильной глубине передней камеры.
Из более чем 500 операций, выполненных в нашей клинике в течение последних 8 месяцев, 85% осуществляется с фемтосопровождением, то есть капсулорексис и факофрагментация (фрагментация ядра) проводится на аппарате Victus (Bausch+Lomb), что на 30% уменьшает время интраокулярной работы хирурга, снижает нагрузку на связочный аппарат при фрагментации ядра. Близкий к идеально круглой форме капсулорексис создает условия для правильной позиции интраокулярной линзы и повышению процента попадания в заданную рефракцию после операции.
Предоперационная подготовка включает: антибиотики (левофлоксацин, офтаквикс), нестероидные препараты, мидриатики (за 1 сутки до операции), анестетики. После лазерного этапа, то есть фемтоэтапа, фемтокапсулорексиса, дополнительно используются мидриатик и стероидный препарат, и выполняется следующий этап. В большинстве случаев не нужно проводить гидродиссекцию (она осуществляется газом, образующимся при лазерной фрагментации). Во всех случаях (540 глаз) проведения фемтокапсулорексиса не отмечено неполного рексиса или формирования мостиков. Ядро уже фрагментировано на ту глубину, которую заложили на лазерном этапе (в наших случаях мы оставляли 500 мк до задней капсулы). Мягкую катаракту с плотностью 1+ лучше фрагментировать на 4 фрагмента с добавлением круговой фрагментации.
Ядро плотностью до 4+ можно разделить на 8 фрагментов (так называемая «pizza-cuts»), далее техника может быть любой. При достаточно плотной катаракте дальнейшее разделение фрагментов выполняется по стандартной методике, с помощью аппарата Stellaris всегда поддерживается стабильная камера, при этом фрагменты удаляются легко и быстро. После фемтофрагментации фрагменты ядра формируются одинаковыми, и ультразвук при их удалении, даже плотных, часто не превышает 30%. Вследствие этого уменьшается мощность ультразвука и продолжительность его воздействия. Крайне интересно работать с новыми технологиями.
Мы имплантируем чаще всего сейчас линзы enVista (Bausch+Lomb) из гидрофобного акрила, не вызывающего появления эффекта глистенинга. Это асферическая гидрофобная линза, которую получается имплантировать через разрез 2,2 мм при очень деликатном, медленном введении. По сравнению с другими линзами она медленнее расправляется, что достаточно удобно — ее легко заправлять в условиях недостаточного мидриаза.
Аппарат Stellaris позволяет работать при различной высоте бутыли с ирригационной жидкостью, при необходимости (ослаблении или разрыве цинновой связки и др.) ее можно опустить до 55 см и ниже, при этом поддерживаются стабильные параметры гидродинамики.
Использование технологии фемтосекундных лазеров, особенно при комбинированной операции по поводу катаракты и глаукомы, сокращение времени интраокулярной работы значительно снижает риск операционных осложнений. В ходе проведения операций ни в одном случае не было дислокации ядра или его фрагментов в стекловидное тело. Причем отмечено повышение эффективности вмешательства и при слабости связочного аппарата, и подвывихе хрусталика 1-2 степени.
В ходе хирургических вмешательств с помощью аппарата Stellaris достигаются эффективная эмульсификация без окклюзии иглы, оптимальные параметры с коротким воздействием ультразвука, стабильные гидродинамические показатели при любой плотности ядра хрусталика.
