После выступления трех экспертов разгорелась оживленная дискуссия, которую заключил профессор В.П. Еричев: на вопрос «Что делать» применительно к сочетанной патологии «ВМД+глаукома» мы, к сожалению, не смогли получить ответ. Профессор Евгений Алексеевич Егоров говорил о том, что лечение глаукомы в основном связано с медикаментозной терапией, и действительно, линейка гипотензивных препаратов велика, но выбор из этого ряда, с учетом возможных осложнений, эффективности и безопасности того или иного препарата, непрост. По сути, речь может идти о применении ингибиторов карбоангидразы. Насколько они могут быть эффективны при сочетанной патологии, этот вопрос остается не до конца изученным. Лечение ВМД оказывается более впечатляющим благодаря наличию одного из немногих препаратов, относящихся к группе ингибиторов VEGF-фактора. Для нас это, по сути, единственный препарат ранибизумаб, разрешенный для лечения макулодистрофии. Но при этом возникла ситуация, которую трудно объяснить и с которой трудно справиться. Это — критичное повышение ВГД после интравитреального введения ранибизумаба. Сотрудники нашего института провели исследование и получили убедительные свидетельства о довольно значительном повышении внутриглазного давления в первые минуты после интравитреального введения ранибизумаба. Толкового объяснения, почему это происходит, нет. Аргументация в пользу увеличения объема введенного препарата в витреальную полость не убеждает. Во всяком случае полностью я с этим согласиться не могу. Тем не менее такое мнение существует, и не обратить на это внимание мы не можем…» В качестве основных тезисов Валерий Петрович отметил, что глаукома не является противопоказанием для интравитреальных инъекций ранибизумаба при лечении экссудативной ВМД при условии компенсации ВГД и тщательного мониторинга в течение всего периода терапии. Накануне эндовитреального введения ранибизумаба оправданы дополнительные усилия по снижению уровня офтальмотонуса. Предпочтение следует отдавать ингибиторам карбоангидразы. Темпы снижения ВГД выше у пациентов, получавших профилактическую гипотензивную терапию перед инъекцией. Вопрос о профилактической гипотензивной терапии у всех пациентов требует индивидуального подхода и дальнейшего изучения. При отсутствии нормализации офтальмотонуса у пациентов с сочетанной патологией методом выбора может быть комбинированное хирургическое вмешательство: антиглаукомная операция фистулизирующего типа + ИВВ ингибитора ангиогенеза.
Модератором второй части сессии выступил академик РАН, профессор С.Э. Аветисов: «Название немного витиеватое («Персонифицированные показатели в диагностике и мониторинге глаукомы: желаемая необходимость или непреодолимая реальность?»), в нем присутствует термин «персонифицированный показатель». Несколько слов о том, почему мы считаем эту тему актуальной и почему этот вопрос поставлен в заключительной части нашей конференции. Надо признать, что существует объективная тенденция развития медицинской науки — это индивидуальный подход к выбору методов диагностики и лечения. Хочу обратить ваше внимание на термины «персонифицированный» и «персонализированный». Если взять немедицинское толкование терминов, то они различны, но, когда мы говорим о медицинских показателях, они достаточно близки. Это один момент, который мы хотим с вами обсудить. Есть еще одно обстоятельство. Возможно вопрос, который я сформулирую позже, вызовет определенное неприятие у кого-то из присутствующих: «Глаукома — многофакторное заболевание?» Если это так, а именно так принято считать, то в значительной степени это затрудняет персонализированный и персонифицированный подход к диагностике и мониторингу — это первое. Далее, если глаукома — многофакторное заболевание, тогда практически исключена возможность проведения исследований с формированием групп по канонам стандартизации. Вы понимаете, что если мы хотим исследовать значение одного фактора, мы должны исключить значения других факторов, если они существуют. А если таких факторов много, сделать это чрезвычайно сложно. Давайте послушаем мнения наших экспертов».
Профессор В.Р. Мамиконян представил доклад «Максимум индивидуальной нормы офтальмотонуса — персонализированный критерий оценки внутриглазного давления». Оспаривая главенствующую роль ВГД в развитии глаукомной нейропатии, альтернативные теории (нейроваскулярная, метаболическая, ликворно-тканевая, биомеханическая), по мнению эксперта, не предлагают пока иного целостного воззрения на механизмы развития заболевания, способного служить руководством к действию. Исследованием индивидуальных характеристик внутриглазного давления в свое время занимались отечественные ученые: А.М. Водовозов (1975—1991), С.В. Балалин(2001—2013), В.Ф. Шмырева (2003), Н.В. Макашова (2004), С.Э. Аветисов, В.Р. Мамиконян с соавт. (2009—2010), В.Р. Мамиконян (2013). Несмотря на важность попыток индивидуализации оценки ВГД, широкого применения в офтальмологии предложенные методы не нашли по причине сложности их практической реализации. Широко используемое в литературе понятие «давления цели» обозначает уровень ВГД, являющийся целью проводимого лечения глаукомы. Определение персонализированного критерия оценки внутриглазного давления применяется в ФБГУ «НИИГБ» РАМН с 2009 года. Приведена формула расчета максимума индивидуальной нормы. Профессор В.Р. Мамиконян предполагает, что каждый глаз обладает четко определенным диапазоном индивидуальной нормы ВГД, верхняя граница или максимум которого может быть как выше, так и ниже статистической нормы в 21 мм рт.ст. вне зависимости от наличия глаукомы. Индивидуальная норма ВГД является важнейшим физиологическим фактором, обуславливающим на каждом глазу присущий ему критический уровень внутриглазного давления, превышение которого становится одним из основных звеньев патогенетического механизма глаукомной нейропатии.
В завершение дискуссии по вопросу выступил профессор В.В. Страхов. Он представил доклад «Исследование межокулярной асимметрии персонифицированных показателей — как желаемая необходимость в диагностике и мониторинге первичной глаукомы». Владимир Витальевич рассмотрел вопрос с точки зрения тонометрического статуса: в ходе исследования, проведенного группой авторов (В.В. Страхов, В.В. Алексеев, А.В. Ермакова, Н.В. Корчагин), ученые пришли к выводу, что выявленный диапазон асимметрии ВГД в норме отличается стабильностью и достоверностью и позволяет рассматривать его как самостоятельный, физиологический признак офтальмологического статуса конкретного индивидуума. Увеличение асимметрии ВГД между парными глазами на 1 мм рт.ст. связано с увеличением риска развития ПОУГ на 17%. Величина межокулярной асимметрии ВГД у глаукомных больных может быть весьма значительной, даже в пределах норматива, но при этом нормальное давление в лучшем глазу потенциально указывает на его индивидуальный уровень. Приведенные данные по нейроретинометрическому статусу свидетельствовали о том, что межокулярная асимметрия по анализируемым показателям ДЗН оказалась значительно выше в группе глаукомных больных по сравнению с нормой (в 2,4-5,8 раз по отдельным показателям). Межокулярная асимметрия нейроретинометрических ОСТ-показателей в норме для сетчатки не превышает 5%, для линейных показателей ДЗН не превышает 10%, для планиметрических и объемных показателей ДЗН — 20% от их абсолютных значений. Результатами гемодинамического статуса при оценке межокулярной асимметрии в процентах было отмечено равенство диапазона для всех анализируемых показателей. При этом не было выявлено связи асимметрии с возрастом, полом или иными критериями. Чаще отмечался более высокий уровень гемодинамики на левом глазу, хотя различия не были статистически достоверны. В заключение профессор Страхов сказал, что первичная глаукома — это двухстороннее заболевание с асимметричным клиническим течением. Именно поэтому в диагностике и мониторинге глаукомы факт межокулярной асимметрии по уровню ВГД, по полю зрения, по состоянию ДЗН и переднего отрезка глаза, справедливо рассматривается офтальмологами едва ли не как симптом заболевания.
После докладов экспертам были заданы многочисленные вопросы, состоялась оживленная дискуссия. Прикладной аспект является отличительным принципом конференции «Дискуссионные вопросы офтальмологии». Именно поэтому она имеет такой успех у офтальмологов, которые, однажды посетив это мероприятие, становятся постоянными участниками дискуссионного клуба, где любая точка зрения имеет право на существование.
Заканчивая свой репортаж, хочу написать несколько слов о комплекте участника конференции. Все давно привыкли к стандартным наборам с программой и сборником тезисов, но в НИИ глазных болезней РАМН — это последний выпуск «Национального журнала глаукома», выпущенный к мероприятию, свежий номер газеты «Поле зрения», книжные новинки. В этом году — «История офтальмологии в лицах, событиях, очерках» (издательство «Апрель», август 2014 г.), «Ультразвуковое исследование глаза и тканей орбиты при саркоидозе» (издательство «Апрель», январь 2014 г.) и изящная сувенирная продукция. Сборник стенографических записей выступлений «Дискуссионные вопросы офтальмологии – 2014» под редакцией академика РАН, профессора С.Э. Аветисова выйдет в 2015 году.
Материал подготовила Лариса Тумар