Далее состоялось обсуждение, в ходе которого участники попытались ответить на вопросы: «диагноз — там, где патология или наоборот»? Каковы методы лечения такого сложного заболевания, как отечная форма ВМД, особенно если оно сочетается с другим «несчастным случаем», глаукомой? Какой тактический подход следует применять в такой ситуации?
На эти и другие вопросы в своем выступлении ответила доктор медицинских наук М.В. Будзинская. В начале выступления эксперт привела интересные статистические данные: ВМД — наиболее часто встречающаяся причина слепоты в старшей возрастной группе. ~10% от всей ВМД — экссудативная форма (~2,5 миллиона человек в мире); распространенность ВМД в мире — 20-25 миллионов; в 2013 г. в мире насчитывается около 841 миллионов человек ≥60 лет, к 2050 году эта цифра увеличится до двух миллиардов. По данным на 1980 г., частота случаев слепоты в европейских странах при сочетанном проявлении ВМД и глаукомы в популяции 52-85 лет составляет 0,1%, глаукома развивается у пациентов с ВМД в 5,4%. При сухой форме ВМД происходит образование друз и развитие географической атрофии. Это наиболее распространенная форма (около 90%), при которой снижение остроты зрения происходит постепенно. При влажной форме формируется субретинальные неоваскулярные мембраны (СНМ). Данная форма менее распространена (около 10%), но при ней происходит быстрое снижение остроты зрения. Главной причиной неоангиогенеза является фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). И наиболее эффективным на сегодняшний день подходом в лечении этого заболевания являются ингибиторы VEGF фактора, например ранибизумаб. Далее эксперт рассказала собственно о VEGF, строении изоформ, с акцентом на наиболее часто встречающуюся изоформу, VEGFА 165, весом 30 кД, которая играет ключевую роль в ангиогенезе. Данные, приведенные в сравнительной таблице анти-VEGF агентов (ранибизумаб, афлиберцепт, бевацизумаб), используемых в лечении влажной ВМД, наглядно продемонстрировали, что мишенями являются все изоформы класса VEGF-A. М.В. Будзинская отметила, что при интравитреальном введении анти-VEGF агентов падает уровень фактора роста эндотелия сосудов, при этом резко повышается ВГД. Но у большинства пациентов ВГД через 30 мин. снижается. По данным зарубежных исследователей, при введении бевацизумаба глаукома развивается в 9,3% случаев, при среднем числе инъекций — 7. При введении луцентиса глаукома развилась в 3,1% случаев, при этом среднее число инъекций составило 12. Эксперт доложила о результатах лечения пациентов с экссудативной формой ВМД и неоперированной открытоугольной глаукомой (вводили луцентис (ранибизумаб) в объеме 0,05 мл (0,5 мг) в стекловидное тело трехкратно с интервалом 4 недели между каждой инъекцией). Представлены данные остроты зрения, состояния сетчатки по данным ОКТ, ВГД, динамика зрительных вызванных потенциалов на вспышку (латентность пиков) до и после трех инъекций у пациентов с глаукомой Ia, IIa Ib, IIb, IIIb стадий. В одних случаях исследователи получали положительный функциональный результат при отсутствии морфологического эффекта, в других случаях картина была прямо противоположной: при положительном морфологическом результате функциональный эффект был крайне низок. В целом данная терапия показала свою эффективность при лечении пациентов с сочетанной патологией, однако осталось много вопросов, требующих изучения. Подводя итог выступления, докладчик отметила, что ВМД и глаукома являются относительно часто встречающимися заболеваниями, приводящими к выраженному снижению зрения; требуют ранней диагностики, лечения и постоянного мониторинга. Эффективность терапии зависит от сроков начатого лечения.
Второй блок вопросов касался лечения сочетанной патологии «ВМД+глаукома». На вопросы, что делать для того, чтобы сохранить зрительные функции и качество жизни больных, страдающих этой офтальмопатологией, ответили эксперты: профессор Е.А. Егоров, профессор В.П. Еричев, доцент Дж.Н. Ловпаче, к.м.н. С.Ю. Петров.
О современных тенденциях в лечении глаукомы при сочетанной патологии рассказал профессор Е.А. Егоров. Национальные стандарты лечения глаукомы подра-зумевают назначение противоглаукомных препаратов первого выбора (латанопрост, травопрост, тимолол), второго (пилокарпин, бетаксолол, бримонидин, бринзоламид, дорзоламид, проксодолол, клонидин) и комбинированные препараты. Оптимальный препарат для лечения глаукомы должен эффективно снижать ВГД; поддерживать его на низком уровне с незначительными колебаниями значений в течение суток; сохранять свое гипотензивное действие в течение длительного времени; обладать минимумом побочных реакций; иметь удобный и простой режим дозирования. Далее эксперт Е.А. Егоров подробно остановился на препаратах тафлотан (тафлупрост). Это новый аналог простагландина F2 для лечения глаукомы. Первый простагландин без консерванта, высоко активен и является селективным стимулятором FP-рецепторов. Тафлотан эффективно снижает ВГД у больных глаукомой. Препарат без консерванта был разработан для удовлетворения потребностей в лечении глаукомы у больных с сопутствующим синдромом «сухого глаза» или при гиперчувствительности к консервантам. Глаукома и синдром «сухого глаза» (ССГ) часто являются сопутствующими заболеваниями. У 52,6% больных глаукомой диагностируется ССГ, который приводит к ухудшению переносимости гипотензивных препаратов при глаукоме и в конечном итоге препятствует соблюдению пациентами назначенного режима лечения. Консерванты могут ухудшать переносимость гипотензивных препаратов, особенно при ССГ. Тафлупрост без консерванта приводит к меньшему повреждению клеток эпителия конъюнктивы. Проведенные рандомизированные исследования 185 пациентов в семи медицинских центрах в России показали, что перевод пациентов на глазные капли 0,0015% тафлупроста без консерванта привел к значительному сокращению глазных симптомов, значимому сокращению клинических признаков патологии глазной поверхности, поддержанию хорошего контроля ВГД, улучшению качества жизни пациентов, комфортности при инстилляции капель. Не уступает по эффективности глазным каплям тимолола, содержащим действующее вещество в более высокой концентрации, Офтан® Тимогель. Это глазной гель 0,1% тимолола, который при применении один раз в день также эффективен для снижения внутриглазного давления у пациентов с глаукомой. Как и глазные капли 0,5% тимолола, применяемые два раза в день, оказывает значимо меньшее системное воздействие, чем глазные капли 0,5% тимолола. Препарат оказывает значимо меньшее влияние на частоту сердечных сокращений, чем глазные капли 0,5% тимолола . Далее профессор Е.А. Егоров подробно остановился на типах нейропротекции и поддерживающем лечении. В заключение президент РГО, профессор Е.А. Егоров перечислил рекомендации РГО по гипотензивной терапии и нейропротекции.
Далее модератор, профессор В.П. Еричев, обратил внимание аудитории, что вокруг простагландинов идет серьезная дискуссия в связи с возможным участием простагландинов в развитии макулярного отека, который может быть усилен в связи с основным заболеванием. Так это или не так — мнения расходятся.
Кандидат медицинских наук С.Ю. Петров на вопрос «Аналоги простагландинов (АП) у больных глаукомой и возрастной макулярной дегенерацией. Возможен ли компромисс?» по программе дискуссии должен был привести убедительные доводы нежелательности применения препаратов этой группы. По мнению эксперта, простагландины — биологически активные вещества, способные вызывать, потенцировать и поддерживать звенья воспалительной реакции. Макулярный отек — скопление жидкости в центре сетчатки, связанное преимущественно с синтезом PG при воспалении хирургического и иного генеза. По данным многочисленных клинических исследований, на фоне применения аналогов PGF возможно развитие макулярного отека у пациентов из соответствующей группы риска. У дженериков состав вспомогательных веществ может значительно различаться. Разные вспомогательные вещества могут изменять вязкость, осмолярность и рН и, следовательно, влиять как на переносимость, так и на проникновение во влагу передней камеры. На сегодняшний день количество дженериков латанопроста в Европе составляет 65%. Примечательно высказывание Мартина Вэнда в 2002 году, которое привел С.Ю. Петров в заключение своего выступления: «Не существует ни одного препарата или хирургического вмешательства без потенциально возможного побочного эффекта или осложнения. Наша задача избегать возможных рисков рекомендуемой терапии и избирать тактику лечения с максимальным соотношением пользы к риску для наших пациентов».
Профессор В.П. Еричев в ходе дискуссии обратил внимание на то, что существует большая разница между фразами «на фоне» или «вследствие». По замыслу модератора эксперт Джамиля Нурийдиновна Ловпаче «должна убедить слушателей в том, что аналоги простагландинов могут использоваться у больных при сочетанной патологии».
Доцент Дж. Н. Ловпаче сформулировала для себя 4 основных вопроса, которые звучали следующим образом: есть ли реальная опасность возникновения макулярного оте-ка при применении АП? Насколько специфична динамика уровней ММП для ВМП? Существует ли вероятность образования ХНВМ у пациентов с глаукомой и ВМД при применении АП? Ответы на поставленные вопросы сводились к ответу: «Да, аналогам простагландинов у больных с глаукомой и возрастной макулярной дегенерацией, но необходимо разумное руководство к действию». По мнению Дж. Н. Ловпаче, вопрос о причинно-следственной связи макулярного отека с АП является явно более сложным, чем первоначально можно было предположить, неоднозначным и в настоящее время недоказанным.