«Вторичная интраокулярная коррекция афакии у детей» ‒ тема сообщения к.м.н. А.Е. Синеока (Самара). Хирургия детской катаракты является сложной организационной проблемой, требующей дополнительных экономических затрат (реанимация), осмотров под общей анестезией, повторных операций.
Результаты рандомизированных исследований показали, что имплантация ИОЛ у 81% детей в позднем п/о периоде приводит к развитию таких осложнений, как зрачковые мембраны, корэктопия, глаукома и др.; без имплантации ИОЛ подобные осложнения развиваются у 56% детей. В 72% случаев после имплантации ИОЛ требуется повторное хирургическое вмешательство; отсутствие ИОЛ приводит к необходимости повторной хирургии в 21% случаев. К 4,5 годам у 50% пациентов с ИОЛ возникают ошибки рефракции (от -26 до +3 дптр), что в ряде случаев требует замены ИОЛ.
В то же время, отметил автор, средняя острота зрения у детей с первичной имплантацией ИОЛ и детей с афакией, носивших контактные линзы, к 4,5 годам существенно не отличалась. Вторичная имплантация ИОЛ при этом является более безопасным и предсказуемым вмешательством, ошибки рефракции в возрасте 5 лет достоверно меньше (от -9,9 до +1,1 дптр).
Цель исследования заключалась в оценке ранних послеоперационных результатов вторичной имплантации ИОЛ у детей с афакией в различные сроки удаления врожденной катаракты.
За период с 2019 по 2022 год в детском отделении Больницы им. Ерошевского прооперировано 13 детей с афакией, в исследование включено 7 детей (12 глаз) – 2 детей (2 глаза) с односторонней катарактой, 5 детей (10 глаз) с двусторонней. Аспирация врожденной катаракты проводилась в возрасте от 5 месяцев до 2 лет.
Все дети прооперированы по стандартной хирургической методике кругового капсулорексиса и бимануальной аспирации-ирригации катаракты через два парацентеза в 1,8 мм, при необходимости – с дисцизией задней капсулы с передней частичной витрэктомией.
После первичной операции всем детям назначалась очковая коррекция, проводилось плеоптическое лечение. Нистагм отмечался у 4 детей из 7 (66%), сходящееся косоглазие – у 5 детей (71%).
Возраст на момент вторичной имплантации ИОЛ: до 4 лет – 9%, от 4 до 7 лет – 25%, старше 7 лет – 66%. Острота зрения до вторичной имплантации без коррекции: ˂ 0,05 – 83%, 0,05-0,09 – 7%, с полной коррекцией: ˂ 0,05 – 33%, 0,05-0,09 – 33%, 0,1 и выше – 33%.
Хирургическая методика вторичного вмешательства на 8 глазах заключалась в имплантации в цилиарную борозду гидрофильной ИОЛ (модель 601 «Акрифолд» или «Окуфлекс»); на 4 глазах была выполнена имплантация ИОЛ в цилиарную борозду с двухточечным транссклеральным подшиванием к склере в связи с отсутствием достаточной капсульной поддержки.
В послеоперационный период проводилось антибактериальной и противовоспалительное лечение в виде инстилляции капель. Осложнения: вторичная гипертензия в 33% случаев (4 глаза) купировалась на гипотензивных препаратах.
Функциональные результаты: в 6 случаях (50%) получено увеличение остроты зрения более чем в 2,5 раза без коррекции; доля детей с остротой зрения 0,1 и выше с коррекцией увеличилась до 58%.
Подводя итог выступлению, к.м.н. А.Е. Синеок отметил, что несмотря на высокую амблиопию, большинство детей отмечали значительное улучшение качества жизни, отказывались от ношения очков, повысили двигательную активность. Однако у двоих детей с односторонней катарактой значимого улучшения получить не удалось. Не было отмечено зависимости от полученных результатов от возраста аспирации врожденной катаракты, что требует дальнейшего изучения. Рекомендовано отложить первичную имплантацию ИОЛ до достижения возраста 4,5-5 лет и далее принимать решение индивидуально. Рекомендовано для улучшения реабилитации зрительных функций у детей с афакией активно внедрять или расширять возможности контактной коррекции.
Результаты мониторинга и хирургического лечения активной ретинопатии недоношенных представила в своем докладе от группы авторов И.А. Мальцева (Самара). С 2015 по 2022 год в Самарской области родилось около 15 тысяч недоношенных детей. В последние годы значительно выросло число выхаживаемых детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) – от 500 г и выше. Однако, несмотря на высокотехнологичную помощь, которая оказывается данной группе детей, ретинопатия недоношенных (РП) остается на лидирующих позициях в нозологической структуре детской инвалидности по зрению.
В 2010 году на базе Глазной больницы им. Ерошевского организована работа кабинета по выявлению и динамическому наблюдению детей с РН. В первые годы наблюдения часто выявлялись дети с 4 и 5 стадиями РП, которые отправлялись в федеральные центры для проведения витреоретинальной хирургии.
В дальнейшем врачи-офтальмологи Больницы им. Ерошевского стали выезжать в перинатальные центры для проведения осмотра недоношенных детей и при необходимости для проведения ЛКС при пороговых стадиях РН.
Целью исследования стало проведение мониторинга эффективности лечения недоношенных детей в Самарской области за период 2015 – 2022 годы.
Был проведен осмотр около 15 тысяч детей в декретированные сроки в состоянии максимального медикаментозного мидриаза под местной анестезией. При выявлении пороговых стадий, требующих хирургического вмешательства, операции проводились не позднее 72 часов.
«Золотым стандартом» в лечении РН до последнего времени считалась ЛКС. В 2019 году завершено масштабное международное исследование RAINBOW, цель которого заключалась в исследовании эффективности применения ингибитора фактора роста эндотелия сосудов в лечении активных стадий РН. В 2020 году были внесены изменения в официальную инструкцию к препарату «Луцентис», разрешающие его применение при лечении активной стадии РН в РФ. В Самарской области препарат «Луцентис» применяется с января 2021 года.
Критериями эффективности лечения РН являются: уменьшение сосудистой активности, уплощение и уменьшение по протяженности «демаркационного» вала, исчезновение экстраретинальной пролиферации, отсутствие отслойки сетчатки.
Из осмотренных 15000 детей РН выявлена у 1500 детей. В последнее время отмечается изменение структуры тяжелых форм РН: на первое место выходит ЗАРН и РН с плюс-болезнью. По мнению автора, это объясняется возможностью выхаживания детей с ЭНМТ на раннем сроке гестации.
На клинических примерах автор продемонстрировала эффективность лечения с применением препарата «Луцентис».
Таким образом, в современных условиях выхаживания недоношенных детей, несмотря на снижение рождаемости, прослеживается рост тяжелых форм РН – ЗАРН и «плюс-болезнь»; ЛКС является наиболее эффективным методом при «классическом» течении заболевания во 2-3 зонах; введение ранибизумаба показало эффективность при лечении любых пороговых стадий РН; у детей с ЗАРН предпочтительнее выполнять ИВВ ранибизумаба при отсутствии противопоказаний к данному методу лечения, учитывая более высокую эффективность в сравнении с ЛКС.
Несколько докладов было посвящено методам контроля прогрессирования близорукости.
С докладом «Выбор метода контроля миопии. Опыт применения линз для контроля миопии MiSight 1 day в течение 2 лет» выступила к.м.н. А.В. Егорова (Ижевск).
С докладом на тему «Концепция объемного миопического дефокуса для нового уровня контроля прогрессирующей миопии. Результаты международных клинических исследований» выступила к.м.н. Р.В. Ибрагимова (Москва). Докладчик остановилась на методе контроля миопии с применением очковых линз Essilor Stellest».
О возможностях ортокератологических линз в коррекции и профилактике прогрессирования близорукости доложили С.В. Лосева (Москва), Н.С. Сидорова (Самара), О.В. Вострякова (Самара). Результаты клинических исследований эффективности очковых линз MiYOSMART в контроле прогрессирования миопии представила в своем докладе Е.Н. Сенькова (Самара).
Д.м.н. О.В. Жукова выступила с докладом на тему «Сравнительная эффективность различных препаратов фенилэфринов», посвященном медикаментозному воздействию на аппарат аккомодации. В Руководстве по аккомодации отдельно выделяются препараты для медикаментозного воздействия на цилиарную мышцу, в частности симпатомиметик фенилэфрин, для воздействия на мышцу Иванова для усиления дезаккомодационного эффекта и снятия явлений спазма и избыточного напряжения аккомодации.
Препарат «Ирифрин» (Sentiss) первым появился на отечественном рынке. Изучение воздействия препарата на аппарат аккомодации позволили исследователям сделать вывод о достаточно высокой его эффективности при правильном формировании ожиданий от применения препарата. Ирифрин значительно улучшает характер функционирования цилиарной мышцы, снимает спастические явления; улучшаются аккомодационные резервы, т.е. запас относительной аккомодации, объем абсолютной аккомодации. Аккомодация не достигает нормальных значений, но общая картина аккомодограммы значительно улучшается и становится более физиологичной.
В настоящее время на рынке представлено значительное количество препаратов фенилэфрина: препараты, содержащие фенилэфрин в чистом виде; препараты с элементами гиалуроновой кислоты; препараты, содержащие гипромеллозу. Гипромеллоза – полисахарид, способствующий увеличению вязкости раствора, и, следовательно, увеличивает время контакта действующего вещества с глазной поверхностью, что обеспечивает стабильность слезной пленки и более эффективную работу действующего вещества.
Результаты проведенных исследований показали, что содержание в глазных лекарственных формах кроме 2,5% фенилэфрина гипромеллозы (Ирифрин БК) способствует улучшению фармакодинамики и фармакокинетики действующего вещества за счет ускорения его проникновения во влагу передней камеры глаза, повышения локальной биодоступности и пролонгирования времени экспозиции, что обуславливает более выраженную клиническую эффективность препарата «Ирифрин БК» в лечении перенапряжения аккомодации на фоне миопии по сравнению с фенилэфрином 2,5% без гипромеллозы.
С заключительным докладом в работе секции «Детская офтальмология» выступил М.М. Абида (Самара). Тема доклада – «Зрительная работоспособность у школьников с различной переносимостью оптической коррекции миопии». Одним из ведущих проявлений функциональных нарушений в зрительной системе в процессе интенсивной зрительной работы пациента является астенопия. В большинстве случаев астенопия связана с напряженной зрительной работой, слабостью аккомодации, непереносимостью зрительной коррекции. Часто астенопические жалобы предъявляют пациенты с миопией, пользующиеся постоянной коррекцией, либо пациенты, перенесшие лазерную коррекцию близорукости.
Цель работы заключалась в изучении зрительной работоспособности у школьников с близорукостью в зависимости от переносимости очковой коррекции.
В исследовании приняли участие 260 детей 11-16 лет. На первом этапе определялась переносимость оптической коррекции, на втором этапе ‒ зрительная работоспособность. Проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, субъективная коррекция, ультразвуковая биометрия, авторефрактометрия с узким зрачком и в состоянии циклоплегии, компьютерная аккомодография.
Способ определения переносимости оптической коррекции: проводится компьютерная аккомодография в очках или контактных линзах, которыми дети пользуются постоянно. Переносимость определялась по характеру полученной аккомодограммы. Нормальная или близкая к нормальной аккомодограмма означала хорошую переносимость и была получена в 57 случаях (22%); плохая переносимость оптической коррекции при работе вблизи получена в 203 случаях (78%). По результатам полученной аккомодограммы школьники были разделены на 2 группы.
На втором этапе изучалась зрительная работоспособность, которая определялась следующим образом: испытуемому предлагалось вычеркивать оптотипы с разрывами, направленными в одну стороны. Длительность выполнения теста составляла 10 минут. каждые 2 минуты испытуемый ставил черту после просмотренных за это время знаков. Каждый ученик проводил тест в корригирующих очках дважды: первый раз утром до начала учебного дня и второй раз после окончания 5-го урока.
При обработке результатов исследователи определяют количество колец, просмотренных ребенком за каждые 2 минуты, и за все 10 минут; определяется количество допущенных ошибок за каждые 2 минуты, и в целом, за 10 минут. Определялись следующие параметры: показатель средней точности, средней продуктивности, коэффициент выносливости, коэффициент точности, показатель скорости переработки информации.
Исследования показали, что переносимость оптической коррекции влияет на зрительную работоспособность у школьников; показатели зрительной работоспособности у детей с плохой переносимостью оптической коррекции значительно ниже, чем у детей с хорошей переносимостью оптической коррекции.