В докладе к.м.н. Н.А. Бакаловой и д.м.н. А.В. Мягкова (Национальный институт миопии», Москва) «Контроль миопии: подбор средств коррекции или медицинская технология» основное внимание было уделено необходимости тщательного соблюдения правил подбора и использования средств контроля миопии: дефокусных очков и контактных линз. Несоблюдение этих правил ведет в лучшем случае к неэффективности средств контроля миопии, а в худшем случае к возникновению тяжелых осложнений. Таким образом, использование средств коррекции миопии – это медицинская технология, все правила которой должны тщательно выполняться, что является залогом эффективного и безопасного ее применения.
С докладом на тему «Контроль миопии и защита от солнца» выступила к.м.н. У.В. Дядина (ООО «Линзы Хойя Рус», Москва). В своем выступлении автор рассказала историю разработки фирмой HOYA дефокусной очковой линзы для коррекции и контроля миопии DIMS. Эффективность дефокусных очков в дизайне DIMS была подтверждена в двухлетнем рандомизированоом исследовании, проведенном в Китае. Прогрессирование миопии уменьшилось у детей, носивших линзы DIMS, в среднем по осевому удлинению на 60%, по сфероэквиваленту — на 59%, прогрессирование миопии было остановлено у 21,5% детей (опубликовано 29.05.2019). В настоящее время в офтальмологическом сообществе активно ведутся дискуссии о пользе прогулок детей на открытом воздухе в солнечное время, что способствует замедлению прогрессирования миопии у детей. Однако солнце может оказывать агрессивное воздействие на сетчатку ребенка. Так как данный вид очковой коррекции требует постоянного ношения очков, что затруднительно в солнечные дни, компания HOYA выпустила на рынок солнцезащитные поляризационые линзы – контроль миопии и защита глаз от солнца MiYOSMART Sun bird и Chameleon, что позволяет детям постоянно находиться в очках как в помещении, так и на улице.
Интерес привлек доклад к.м.н. М.В. Маховой (доцент кафедры офтальмологии Ярославского государственного медицинского университета) «Ранняя диагностика прогрессирующей миопии». Авторы предлагают использовать в диагностике и мониторинге прогрессирующей миопии сочетание двух оптических методов: оптической бесконтактной биометрии и оптической когерентной томографии. Результаты, получаемые этими двумя методиками, объединены в Показателе структурного прогрессирования миопии (ПСПМ), который наглядно разделяет виды миопии: прогрессирующая миопия, миопический рефрактогенез аксиальный и фронтальный, стабильная миопия. Авторы выявили, что микрофлюктуационный эксцесс является предиктором к перенапряжению аккомодационной мышцы, а своевременное его выявление предупреждает аккомодационную астенопию и улучшает качество жизни пациентов.
Блок, посвященный глазодвигательным нарушениям, открыла д.м.н., главный внештатный детский офтальмолог по Приволжскому федеральному округу Минздрава России О.В. Жукова. Она представила доклад «Роль скрытого пареза вертикаломоторов в развитии содружественного косоглазия у детей». Проведенные автором исследования показали, что парез верхней косой мышцы является важным пусковым механизмом в развитии инфантильной содружественной эзотропии у детей. Этот фактор обнаруживается не сразу, но обязательно должен быть выявлен. Вертикальный компонент при инфантильном сходящемся содружественном косоглазии обнаруживается не менее чем у 40% детей и требует обязательной хирургической коррекции для создания условий, позволяющих не только получить правильное положение глаз, но и развить полноценные бинокулярные функции. В случае если вертикальная девиация при сходящемся косоглазии вызвана парезом верхней косой мышцы с гиперфункцией нижней косой, горизонтальный и вертикальный компоненты могут быть устранены в процессе одной операции на прямых горизонталомоторах и нижней косой мышце. При обнаружении пареза верхней прямой мышцы на одном глазу для устранения горизонтальной и вертикальной девиации может потребоваться несколько хирургических этапов.
Е.Ю. Некрасова (Москва) выступила с сообщением от группы авторов «Почему мы выбираем StraboCare в хирургии косоглазия». Авторы под руководством д.м.н. профессора И.Э. Азнауряна предложили методику StraboCare для комплексного лечения ранее оперированного косоглазия. Была проведена магнитно-резонансная томография для уточнения локализации мышц и определения тактики хирургического вмешательства, далее было проведено два этапа малотравматичной хирургии косоглазия с использованием радиоволнового ножа и техники дозирования хирургии косоглазия с использованием программы математического моделирования StraboSoft, а также лазерная коррекция гиперметропического астигматизма для создания оптимальных условий для лечения рефракционной амблиопии. Доклад вызвал большой интерес аудитории, особенно видеоряд самого оперативного вмешательства.
Доклад «Лазерная коррекция зрения в практике детского врача-офтальмолога» представила С.Г. Агагулян (Москва). В своем сообщении автор рассказала о клинических случаях применения лазерной коррекции зрения в детском возрасте при гиперметропии и гиперметропическом астигматизме по методике, разработанной И.Э. Азнауряном. Все клинические случаи наблюдались в клинике не менее двух лет с динамической оценкой циклоплегической рефракции, переднез»аднего отрезка и других параметров для исключения рефрактогенеза. Лазерная коррекция зрения показала у пациентов с аккомодационным косоглазием высокую эффективность в исправления угла косоглазия и достижении высоких зрительных и бинокулярных функций. Оригинальный подход вызвал большой интерес слушателей.
Дискуссионную тему лазерной коррекции гиперметропической анизометропии у детей затронула в своем докладе «Влияние различных способов оптической коррекции на восстановление аккомодационных нарушений у детей с анизометропической амблиопией и гиперметропией» и Ксения Андреевна Александрова (Чебоксарский филиал НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»). Автор отметила, что анизометропическая амблиопия приводит не только к снижению остроты зрения амблиопичного глаза, но и к аккомодационным нарушениям. Было проведено изучение эффективности лечения амблиопии и нарушений аккомодации у детей, анизометропия у которых была корригирована очками, контактными линзами и процедурой ФемтоЛАЗИК. Доказано, что лучшие результаты по повышению остроты зрения и коррекции слабости аккомодации в амблиопичном глазу были получены у детей после коррекции анизометропии методом фемтоЛАЗИК. Коррекция контактными линзами оказалась в 1,7 раза менее эффективной, а очковая коррекция уступала фемтоЛАЗИК по эффективности в 3,3 раза.
С докладом на тему «Глазные проявления гипоплазминогенемии у детей» выступила А.Е. Никитина. Доклад был подготовлен в соавторстве с д.м.н., профессором Е.Ю. Марковой (НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», Москва). Автор представила алгоритм ведения пациентов с древесным кератоконъюнктивитом и два клинических примера пациентов с данным диагнозом. У детей было генетически подтверждено наличие гена SERPINE1, который негативно воздействует на фибринолиз и препятствует растворению тромбов, что повышает риск сосудистых осложнений и вызывает формирование фибринных пленок на слизистых оболочках, в том числе и на конъюнктиве век. Лечение пациентов – консервативное. Криотерапия и хирургическая резекция обычно приводит к быстрому рецидиву. Итальянские офтальмологи описывают опыт успешного применения капель, содержащих бактериальную стрептокиназу и ацилированный плазминоген. А FDA одобрило применение препарата Ryplazim (плазминоген человеческий — tmvh).
Профессор Е.Ю. Маркова (Москва)
Доклад «Хирургическое устранение врожденного птоза с помощью пластики лоскутом лобной мышцы у детей с минимальной функцией или отсутствием функции мышцы, поднимающей верхнее веко (метод Frontal Flap)» от группы авторов представила О.А. Ушникова (Ростов-на-Дону). В своем сообщении авторы поделились опытом применения техники подшивания леватора верхнего века к лобной мышце и оценили результаты оперативного лечения. Докладчик отметила эффективность данной методики у пациентов с отсутствием функции леватора верхнего века и ограничением движения глаза вверх, а также преимущества представленной методики по сравнению с традиционным подвешиванием верхнего века к лобной мышце. Во всех случаях проведения оперативного лечения достигнут положительный результат. Преимуществом данной техники является то, что она позволяет совершить операцию одним доступом, оставляя минимальные косметические следы, и не требует использования синтетических подвешивающих нитей, что позволяет снизить риск развития аллергических реакций и возникновения гранулём и воспалительных процессов.
Завершил заседание доклад заведующего детским микрохирургическим отделением Самарской офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского А.Е. Синеока на тему «Транссклеральное подшивание ИОЛ у детей». Автор отметил актуальность и сложность проблемы подшивания ИОЛ у детей в случае отсутствия капсульной поддержки линзы. Данная проблема возникает в глазах с травматической катарактой, а также при наследственной патологии, сопровождающейся помутнением хрусталика и слабостью его связочного аппарата. Автор представил собственную методику подшивания интраокулярной линзы у детей, продемонстрировав видео фрагмента операции. Были показаны результаты хирургического лечения детей с врожденной эктопией хрусталика, отмечены технические преимущества предложенной техники подшивания ИОЛ, позволяющие уменьшить осложнения хирургии и вероятность развития вторичной катаракты.
Все доклады, представленные на секции «Проблемы детской офтальмологии» вызвали большой интерес у аудитории. Присутствующие офтальмологи имели возможность задавать вопросы. По ряду проблем прошли оживленные дискуссии.
Насыщенная программа секции «Сложные вопросы диагностики глазных заболеваний» привлекла большое количество участников.
Секцию открыла профессор Л.Л. Арутюнян (Москва) с докладом «Требуют ли пересмотра привычные парадигмы диагностики и лечения глаукомы». Докладчик напомнила о ограниченных возможностях классических методов диагностики глаукомы -ОКТ и пороговой периметрии в мониторинге поздних стадий и выявлении ранних признаков глаукомы и рассказала о преимуществе технологии оптической микроангиографии для описания прогрессирующей потери ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя сетчатки, поскольку ухудшение перфузии в перипапиллярном радиальном сплетении и макулярной зоне сетчатки предшествуют структурным изменениям. Л.Л. Арутюнян также рассказала о новых биомаркерах дегенерации нервных волокон при ранней диагностике глаукомы и возможностях их применения в клинической практике.
Секцию продолжил к.м.н. С.В. Милаш (Москва) с докладом «Обширная макулярная атрофия с псевдодузами (EMAP): данные мультимодальной оценки». Были освещены диагностические критерии заболевания, а также важность дифференциальной диагностики EMAP с географической атрофией при поздней ВМД и другими заболеваниями, приводящими к макулярной атрофии.
К.м.н. М.М. Архипова (Москва) представила доклад на тему «Биомаркеры ранних стадий ВМД. Оценка рисков прогрессирования». Автор обратила внимание аудитории на сложность субъективной оценки эффективности лечения ранней и промежуточной стадий ВМД и необходимость использования мультимодальной визуализации для более точной оценки стадии дистрофического процесса, выбора оптимальной тактики лечения и наблюдения за пациентом, а также для выявления признаков и оценки рисков дальнейшего прогрессирования ВМД. С применением мультимодального подхода в диагностике ВМД были получены новые данные, и появились более подробные классификации как поздних стадий ВМД (макулярной атрофии и макулярной неоваскуляризации), так и ранней стадии ВМД. Так в классификации NICE учитываются новые томографические биомаркеры (ретикулярные друзы, вителлиформные изменения, аваскулярная отслойка пигментного эпителия сетчатки и другие), которые оказывают существенное влияние на прогрессирование ВМД. Новая классификация ВМД, сложная, многофакторная, требует значительного времени для осмысления и определения пациента к определенной категории, и для оптимизации процесса диагностики и принятия решений в настоящее время активно разрабатываются и уже применяются программы на основе искусственного интеллекта.
В заключении к.м.н. М.М. Архипова отметила, что профилактика прогрессирования ВМД должна осуществляться на ранних и промежуточной стадиях, заключаться в устранении факторов риска и своевременного и адекватного назначения нутрицевтиков AREDS формулы с доказанной эффективностью и высокой биодоступностью.
Нутрицевтики до недавнего времени были единственным методом снижения скорости прогрессирования ВМД. В течение последних 3 лет стал доступным еще один метод лечения, замедляющий прогрессирование ранней ВМД до поздних стадий — это нетепловая ретинорепаративная терапия. О новом методе лечения и особенностях отбора пациентов доложила Е.Ю. Зубкова (Самара). Своевременное и обоснованное применение ретинорепаративной терапии позволяет в 4 раза снизить вероятность развития МНВ. Однако метод имеет ряд противопоказаний. Самым сложным для выявления, по мнению практикующих врачей, являются ретикулярные псевдодрузы, для диагностики которых также необходима мультимодальная визуализация. В докладе обсуждались оптимальные методы визуализации, в том числе цветные СЛО изображения, аутофлюоресценция, исследования в отраженном свете, ОКТ и ОКТА биомаркеры для определения показаний ‒ мягких друз, и противопоказаний ‒ друзеноидной ОПЭ, начальных признаков ретинальной атрофии, вителлиформных повреждений и скрытых мембран.
