Опытом организации и развитием офтальмологической помощи недоношенным детям поделились главный детский офтальмолог Калиниградской области Е.Ф. Федорова и главный офтальмолог Тюменской области И.Г. Долгова.
О.А. Шеверная с соавторами (Москва) представила сравнительные результаты различных видов лазерного лечения (лазерная коагуляция сетчатки через налобный бинокулярный офтальмоскоп и паттерн-коагуляция через щелевую лампу) детей с РН в условиях неонатального центра (ГКБ № 13). Докладчик подчеркнула предпочтительность коагуляции сетчатки через налобный бинокулярный офтальмоскоп детям с экстремально низкой массой тела при рождении, соматически отягощенных, а тем более находящихся в кювезе, что согласуется с принятыми во всем мире протоколами лечения недоношенных детей.
М.В. Белова от группы авторов представила доклад «Вторичные ретинальные дистрофии у пациентов с РН». Ретинальные дистрофии являются одним из видов осложнений РН, которые могут привести к развитию отслойки сетчатки и необратимой потере зрения. Авторы провели анализ видов, определили локализацию, сроки развития, оценили результаты лечения вторичных ретинальных дистрофий у детей с РН и пришли к выводу, что ретинальные дистрофии развиваются у трети пациентов с благоприятными исходами РН, что требует пожизненного динамического наблюдения больных с любой степенью заболевания. Своевременное выявление и лечение ретинальных дистрофий позволяет сохранить зрение в 94,2% случаев.
В своем докладе Я.Л. Рудницкая с соавторами (Москва) акцентировала внимание на необходимости своевременной и адекватной коррекции аметропий у детей с РН. Так как аномалии рефракции влияют на анатомо-функциональное развитие макулы и являются одним из факторов нарушения зрения при РН, целесообразно проводить раннюю коррекцию аметропий мягкими контактными линзами с целью профилактики амблиопии и создания благоприятных условий для формирования макулы.
В настоящее время одним из наиболее неизученных аспектов являются вопросы этиопатогенеза РН. Факторы, потенциально вносящие свой вклад в развитие заболевания, являются объектом многочисленных исследований. Н.А. Осипова с соавторами (Москва) провели исследование содержания некоторых цитокинов в сыворотке крови недоношенных детей, обследованных на сроке до клинической манифестации РН. Предварительные результаты исследования показали, что у детей с развивающейся впоследствии пороговой стадии РН, определяется явное превалирование условно «патогенных» цитокинов, свидетельствующее об участии в патогенезе РН ряда иммуномедиаторов и прогностической значимости показателей цитокинового статуса.
Первый день конференции завершился заседанием профильной комиссии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздрава России по специальности «Детская офтальмология».
Во второй день конференции были рассмотрены две актуальные темы: глазодвигательные нарушения у детей и ретинобластома.
Работу утреннего пленарного заседания «Глазодвигательные нарушения у детей» открыла профессор Е.П. Тарутта (Москва). Она выразила удовлетворенность тем, что заседание, посвященное косоглазию, проходит в стенах МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Именно здесь рождались поистине революционные идеи, позволяющие выявлять причины болезни, находить новые методы лечения. Знаменитые ученые института занимались проблемой косоглазия. Это Эдуард Сергеевич Аветисов и его школа, Александра Васильевна Хватова, Тамара Павловна Кащенко и более молодые сотрудники, которые внесли огромный вклад в решение этой проблемы.
С докладом «Ранняя хирургия при младенческой эзотропии: мифы и реальность» выступила д.м.н. С.Г. Чернышева. Младенческая эзотропия (МЭ) развивается в первые 6 месяцев жизни с постоянным углом девиации более 15 градусов, гиперметропией не выше 3D, латентным нистагмом, диссоциированной вертикальной девиацией (ДВД), ограничением отведения при отсутствии патологии со стороны нервной системы. МЭ может сопровождаться нарушением рефракции, колебаниями начальной девиации и не иметь постоянных характеристик. Докладчик остановилась на причинах развития МЭ, методах лечения, оптимальном возрасте проведения хирургического лечения. В Северной Америке возраст, в котором проводится оперативное лечение, колеблется от 11 до 18 месяцев, во многих странах Европы — от 2 до 4 лет. Ранним считается хирургическое вмешательство до 2 лет, конкретный возраст варьирует от 2,5 месяцев до 3 месяцев и от 4 до 6 месяцев. У каждой теории есть свои сторонники и своя аргументация. Однако, по мнению С.Г. Чернышевой, раннее хирургическое вмешательство приводит к большому количеству операций (наркозов), сопровождается более частым развитием ДВД и гиперкоррекции косоглазия из-за невозможности постановки точного диагноза, выбора дозировки операции у маленьких детей, а также прогнозирования спонтанного исчезновения эзодевиации. Такой результат является неоправданно высокой платой за единственное преимущество — получение в редких случаях примитивного уровня стереоскопического зрения.
О тактике хирургической коррекции вторичной экзотропии рассказала Д.Х. Самедова (Москва). Цель исследования — разработать патогенетически ориентированную тактику лечения вторичной экзотропии.
И.М. Бойчук (Одесса, Украина) рассказала о методе поверхностной электромиографии наружных горизонтальных мышц глаза для оценки их функционального состояния. Автором метода был применен компьютерный электромиограф (ЭМГ), позволяющий регистрировать биоэлектрическую активность скелетных мышц, однако они не имеют специальных электродов. Для поверхностной ЭМГ были модифицированы два серебряно-платиновых электрода диаметром 5 мм, расстояние между ними — 6 мм с учетом средней ширины мышцы и места крепления ее к глазному яблоку. И.М. Бойчук подробно рассказала о методике поверхностной чрезконъюнктивальной электромиографии с помощью M-TEST-2 и модифицированных электродов. Данная методика может быть использована для исследования горизонтальных прямых мышц у детей. С помощью электромиографии выявлены функциональные нарушения внутренних прямых мышц у детей с содружественным сходящимся косоглазием.
А.В. Апаев (Москва) представил метод экспресс-диагностики с помощью микропериметрии, который позволяет многократно использовать его в процессе выбора метода и оценки эффективности лечения амблиопии и нистагма. Авторами метода были выявлены наиболее выраженные нарушения фиксации при нистагме и амблиопии, коррелирующие не только со снижением остроты зрения, но также характером и амплитудой нистагма. В ходе одного исследования можно получить количественные характеристики амплитуды и частоты, а также состояния области фиксации и оценить их динамику.
Профессор Е.П. Тарутта (Москва) представила доклад «Объективная аккомодометрия при содружественном косоглазии». Авторами впервые с помощью собственных разработанных методик проведена объективная аккомодометрия при данном заболевании. При всех формах косоглазия, как и при наличии амблиопии, так и без нее, выявлены изменения аккомодационного ответа, содружественной аккомодации, тонуса покоя аккомодации, несвойственные ортотропии при любых видах рефракции.
Г.И. Рожкова (Москва) из Института проблем передачи информации им. А.А. Харкевича РАН выступила с докладом «Стереопсис, бинокулярная конкуренция и интеграция при одновременной и альтернирующей стимуляции двух глаз». Автор метода сопоставила имеющиеся данные о времени интеграции сигналов от двух глаз, необходимом для работы механизмов стереопсиса и бинокулярного слияния. Показала преимущества альтернирующей стимуляции для выявления степени сохранности механизмов стереопсиса и их развития. Выводы: у детей с бинокулярной патологией, неспособных воспринимать стереоизображения на классических статических тестах, при использовании альтернирующей стимуляции удается выявить наличие стереопсиса. Рекомендуется начать с простых изображений. Диапазон частот альтернирования зависит от типа тестовых изображений. С увеличением сложности пространственных характеристик изображений значение пороговых частот увеличивается.
Главный специалист детский офтальмолог Самарской области О.В. Жукова от группы авторов представила доклад «Морфологическое обоснование объема вмешательств на мышцах при хирургическом лечении содружественного косоглазия». Докладчик обосновала методы эффективной и безопасной величины резекции сухожилия «ослабленной» мышцы при хирургическом лечении сходящегося и расходящегося косоглазия. Резекция сухожилия наружной прямой мышцы при коррекции сходящегося косоглазия необходима, но не должна превышать 9 мм. Безопасная коррекция внутренней прямой мышцы при коррекции расходящегося косоглазия не должна превышать 7 мм. Для достижения правильного положения глаза необходимо увеличивать объем рецессии наружных прямых мышц.
И.С. Ковалевская (Санкт-Петер-бург) рассказала об особенностях метода лечения косоглазия у детей с ретинопатией недоношенных. Автором доклада в результате исследования было выявлено увеличение риска развития глазо-двигательных нарушений у детей с более тяжелым течением РН. Сопоставление зрительной локализации, зрительной фиксации с результатами исследования функциональной активности глазодвигательных мышц позволяет уточнить диагноз и тактику лечения косоглазия у пациентов с РН. В связи с изменением заднего полюса, заключающемся в дистрофии и атрофии сетчатки, тракционной деформации и эктопии макулы, итра- , суб- и эпиретинальном фиброзе, фиксация формировалась в зоне наиболее функционально сохранного участка сетчатки, что смещало положение глазного яблока по направлению к зрительной оси. При таком состоянии хирургическое исправление косоглазия является нецелесообразным.
По завершении работы пленарного заседания состоялась бурная дискуссия по вопросу диагностики и лечения разных форм амблиопии, а также по показаниям и срокам хирургии косоглазия у детей в возрасте до 1 года.
Пленарное заседание, посвященное ретинобластоме, включало три блока вопросов: эпидемиология ретинобластомы в России, диагностика и лечение ретинобластомы.
Ретинобластома (РБ) — самая распространенная внутриглазная злокачественная опухоль оптической части сетчатки нейроэктодермального происхождения. Частота РБ — 24 на 1 миллион младенцев, 1:11000-20000 живых новорожденных. Ежегодно в России регистрируется около 100 новых случаев РБ (данные на 2012 г.). Возраст больных: 30 дней-65 месяцев (в среднем 32 месяца).
Президиум секции возглавили видные ученые страны: академик РАН А.Ф. Бровкина, главный детский онколог, академик РАН В.Г. Поляков, профессор Л.А. Катаргина, профессор С.В. Саакян.
С программной лекцией «Современные методы лечения ретинобластом и витальный прогноз» выступила профессор С.В. Саакян. Она подробно остановилась на истории вопроса, лечении РБ, органосохраняющей терапии, классификации ВОЗ (2002), АВС (Амстердам, 2001), химиотерапии, интравитреальном введении химиопрепарата мелфалана, результатах ИВХТ.
Профессор С.В. Саакян обратила внимание коллег, что ровно год назад была образована Ассоциация врачей-офтальмоонкологов, которые занимаются диагностикой и лечением ретинобластомы. Одна из задач исследовательского центра — создание регистра ретинобластомы. В ассоциацию вошли специалисты из трех организаций: Российского онкологического научного центра им. Блохина, ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» и ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца».
О новых аспектах этиопатогенеза опухоли в программной лекции доложил профессор Д.В. Залетаев (Медико-генетический научный центр РАМН, Москва). Терапия РБ на ранних стадиях ведется достаточно успешно, что позволяет пациентам достигать репродуктивного возраста и ставить вопрос о прогнозе потомства. По мнению докладчика, молекулярная диагностика структурной и функциональной патологии при ретинобластоме в отечественной лабораторной практике используется достаточно широко, требует эффективных алгоритмов анализа и новых методических подходов.
О заболеваемости РБ в Кузбассе, Архангельске, Омске, Уфе рассказали Т.В. Янченко (Кемерово), А.М. Ревта (Архангельск) Т.Ю. Матненко (Омск), Н.М. Сагадатова (Уфа). Итог секции подвела О.Г. Пан-телеева (Москва), представив данные эпидемиологии РБ в России. По данным Российского центра офтальмоонкологии, структура РБ по форме поражения, полу и возрасту детей не изменилась. Уменьшилось количество наследственных форм РБ; отмечается стабильное количество детей из Центрального, Приволжского, Северо-Западного и Сибирского федеральных округов. Увеличилось количество обращений из Южного, Северо-Кавказского, Уральского федеральных округов. Отмечается расширение к органосохраняющему лечению РБ, однако в регионах сохраняется тактика удаления пораженного глаза. Необходимо создать единый регистр больных РБ; обеспечить обязательную офтальмоскопию новорожденных в условиях медикаментозного мидриаза в течение первого года жизни; использовать возможности телемедицины для консилиумов; обучать офтальмопедиаторов офтальмоонкологии; информировать женщин в школах будущих матерей о ретинобластоме и ее первых признаках.
Тема ретинобластомы была продолжена на секции «Диагностика РБ» и «Лечение РБ». По данным вопросам заслушано10 докладов. Во время пленарного заседания прошли дискуссии по «пилотным» выступлениям докладчиков. Представленные доклады вызвали живой интерес аудитории. Были рассмотрены темы, касающиеся локальных методов разрушения ретинобластомы, таких как локальная химиотерапия, лазерное и лучевое лечение. Все эти вопросы получат дальнейшее развитие и будут детально обсуждены на предстоящей конференции Европейского общества офтальмоонкологов (OOG Meeting), которая будет проводиться в Москве 13-14 марта 2015 года.
Материал подготовила Лариса Тумар
Фотографии предоставлены Оргкомитетом