Клейменов А.Ю., Казайкин В.Н.
АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», г. Екатеринбург
Макулярный разрыв (МР) впервые описан в 1869 г. Knapp H. По данным литературы, в основе первичного МР разрыва в 55-90% случаев лежит витреомакулярная тракция (ВМТ). Частота заболевания составляет 3 случая на 10 000 населения; чаще этим заболеванием страдают люди старше 60 лет. До 50% случаев регресса заболевания приходится на 1 стадию МР, при 2 стадии регресс возможен лишь в 5% случаев. Смыкание МР после витреальной хирургии происходит в 98% случаев; при МР ≥ 400 мкм – в 78,6-95,6%; при ПЗО ≥ 26 мм – в 38,9-88,4%. Наилучшие прогнозы обеспечивает применение техники перевернутого лоскута и использование богатой тромбоцитами плазмы БоТП.
Классическими хирургическими методами лечения макулярного разрыва являются витрэктомия, удаление внутренней пограничной мембраны (ВМП) (или использование перевернутого лоскута ВПМ), аппликация БоТП, газовая тампонада (воздухом или газом с длительным периодом рассасывания). Аппликация БоТП стимулирует регенеративные процессы в сетчатке и способствуют смыканию краев разрыва. Традиционный метод предполагает завершение операции тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью (воздухом), что в раннем п/о периоде требует от пациента ограничительного режима: вынужденное положение (лицом вниз), невозможность авиаперелетов, подъема на высоту ‒ а также существенно снижает остроту зрения (актуально при монокулярном зрении). Кроме того, газовая тампонада способствует развитию катаракты, тракции на сетчатку и других осложнений, которые могут потребовать выполнения дополнительных хирургических вмешательств, иногда вызывает синдром необъяснимого снижения зрительных функций.
Chakrabarti Meena с соавт. в 2017 г. предложил методику широкого пилинга ВПМ с формированием двух- или трехслойной «макулярной пробки», состоящей из аутосыворотки и перевернутых лоскутов ВПМ; в 2020 г. Zhu Dongging с соавт. – аппликацию венозной крови пациента на область макулярного разрыва в среде солевого раствора.
Цель работы – представить бестампонадную методику хирургического лечения МР, отдаленные результаты и преимущества ее применения.
В исследование вошли две группы больных, прооперированных в Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» в период с 2018 по 2020 гг. В основной применялась методика, разработанная в Центре без использования послеоперационной тампонады витреальной полости (30 глаз), в контрольной группе ‒ традиционная технология лечения МР (30 глаз). На рис. 1, 2 представлен предоперационный статус обеих групп пациентов. Достоверных различий выявлено не было.
Рис. 1
Рис. 2
Критерии исключения: ранее оперированные МР; травма глаза в анамнезе; дистрофические заболевания макулярной области; ПЗО > 26,0 мм; глаукома; острые и хронические воспалительные заболевания глаза; соматические заболевания в стадии обострения (гипертония, инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, инсульт); психические заболевания; наличие наркотической и алкогольной зависимости; аллергические реакции на используемые фармакологические препараты.
Все операции начинались с 3-портовой витрэктомии 25-27G и выделения задней гиалоидной мембраны в центральных отделах сетчатки, после чего выполнялось окрашивание и удаление внутренней пограничной мембраны в макулярной зоне, и производился обмен солевого раствора на воздух. Затем на область разрыва наносилась БоТП в количестве 0,05–0,1 мл c экспозицией 2 минуты. Далее у пациентов контрольной группы операция завершалась заменой воздуха на 20% газ сульфургексафторид (SF6). В основной группе (без тампонады) на образовавшийся из БоТП сгусток фибрина наносился 0,5-1 мл жидкого перфторорганического соединения (ПФОС) и оставлялся там на 3 минуты. В течение этого срока фибрин прижимался к сетчатке, после чего ПФОС пассивно удалялось экструзионной канюлей, и операция завершалась обменом воздуха на сбалансированный солевой раствор (BSS).
В основной группе ни в одном случае не понадобилось вынужденное положение пациента, 3 пациента смогли улететь на следующий день после операции; время операции увеличилось на 6 минут. В контрольной группе (с тампонадой) пациенты испытывали затруднения и дискомфорт при соблюдении вынужденного положения «лицом вниз» и предъявляли жалобы на крайне низкую ОЗ в раннем п/о периоде. Время полной абсорбции газа SF6 составило от 20 до 26 суток, срок реабилитации центрального зрения – от 7 до 12 суток. Острота зрения в группе без тампонады в 1-е сутки в 73,3% случаев превышала предоперационный показатель (рис. 3); через год после операции достоверных различий по остроте зрения в группах выявлено не было (рис. 4). В ранний послеоперационный период в контрольной группе был зафиксирован 1 случай офтальмогипертензии (3,4%) и 1 случай десцеметита (3,4%); в основной группе осложнения зафиксированы не были. Обращают на себя внимание 8 случаев (36,4%) развития катаракты в контрольной группе в поздний послеоперационный период и 1 случай (3,4%) несмыкания МР.
Рис. 3
Рис. 4
Клинический случай №1. Пациент Е., 58 лет. Жалобы на метаморфопсии левого глаза в течение 6 мес. Vis OD с корр. = 0,95 Pi = 14, Vis OS с корр. = 0,1 Pi = 16; диаметр разрыва 108 мкм. Пациент прооперирован без тампонады витреальной полости. Состояние на 1 сутки после операции, через 1 мес. и через 15 мес. можно видеть на рис. 5.
Рис. 5
Клинический случай №2. Пациент Т., 64 года (monoculos). Жалобы на снижение зрения правого глаза 3 мес. Vis OD = 0,3 Pi = 12, Vis OS = 0 Pi = 14. Диаметр разрыва 294 мкм. Пациент прооперирован без тампонады витреальной полости. Состояние на 1 сутки после операции и через 2 мес. ‒ на рис. 6.
Рис. 6
Клинический случай №3. Пациент В., 83 года. Жалобы на снижение зрения левого глаза 6 лет. Vis OD = 0,6 н/к Pi = 15, Vis OS 0,02 н/к Pi = 16. Диаметр разрыва 795 мкм. Пациент прооперирован без тампонады витреальной полости. Состояние на 1 сутки и через 12 мес. ‒ на рис. 7.
Рис. 7
Клинический случай №4. Пациент Е., 78 лет. Жалобы на снижение зрения правого глаза. Vis OD = 0,15 н/к. Диаметр разрыва 932 мкм. Пациент прооперирован без тампонады витреальной полости. Состояние на 1 сутки после операции ‒ на рис. 8.
Рис. 8
Проведенное исследование эффективности хирургического лечения МР по предложенной технологии без использования послеоперационной тампонады витреальной полости продемонстрировало стабильные положительные анатомические и функциональные результаты, начиная с первых суток после выполнения операции и далее на протяжении всего периода наблюдения. Разработанная методика позволяет эффективно лечить макулярные разрывы размером от 100 до 900 мкм в узкой части и от 600 до 1700 мкм в базовой части; предупреждает развитие катаракты минимум в течение 2 лет; не вызывает офтальмогипертензии в раннем п/о периоде. Предложенный метод ускоряет реабилитацию больных с МР и может быть рекомендован в рутинной клинической практике при лечении лучше видящего или единственного глаза, при невозможности соблюдения пациентом вынужденного положения в раннем п/о периоде, при необходимости авиаперелета или подъема на высоту в раннем п/о периоде, при лечении пациентов с прозрачным хрусталиком в возрасте до 45 лет.
