В предыдущих выпусках мы уже знакомили читателя с историей компании HAAG-STREIT SURGICAL (MÖLLER-WEDEL), производящей хирургические микроскопы для офтальмологии. Сейчас хотелось бы рассказать подробнее о технологии спектральной оптической когерентной томографии, интегрированной в микроскоп, в которой HAAG-STREIT SURGICAL была пионером.
К.т.н. С.В. Резвых
Компания Stormoff
Еще вчера интраоперационная визуализация на основе оптической когерентной томографии (сокращенно ОКТ) была мечтой каждого офтальмохирурга, в особенности если речь шла о таких деликатных вмешательствах, как, например, кератопластика. Важно уже в ходе операции правильно оценить толщину роговицы донора и реципиента, качество прилегания трансплантата, ведь от этого в конечном итоге будет зависеть оптический результат. Так как же обстоят дела на сегодняшний день? Что нового врачам могут предложить инженеры? И при каких видах операций целесообразно использование данного метода?
Первый в мире интраоперационный оптический когерентный томограф iOCT® был представлен немецкими разработчиками в 2010 году, совместившими его c уже существующим операционным микроскопом премиум-класса MLLER Hi-R 900A. Благодаря этому инновационному техническому решению хирурги получили возможность в режиме реального времени видеть срезы интересующих тканей. Все срезы с частотой 10000 А-сканов в секунду и разрешением 10 мкм визуализировались на одном или нескольких дисплеях (один из них обязательно размещался в непосредственной близости от хирурга над окулярами, рис. 1). В остальном процесс операции ничем не отличался от стандартного, осуществляемого на обычном микроскопе: хирург и ассистент по-прежнему смотрели в окуляры, однако появилась возможность оценивать результат вмешательства прямо на операционном столе.
Позднее было представлено второе поколение томографа iOCT®, в котором была реализована возможность проецировать томографические срезы прямо в окуляры хирурга (инжекция в окуляры).
В ближайшее время готовится к выходу версия третьего поколения, которая будет иметь расширенный функционал и улучшенные технические характеристики.
Но уже сегодня можно смело заявить, что по удобству применения аналогов у данного прибора не существует. Судите сами: поле зрения iOCT® камеры всегда соответствует полю зрения микроскопа, т.е. просто увеличивая изображение в окулярах, ширина В-скана увеличивается автоматически и всегда соответствует ширине поля зрения микроскопа. По большому счету, ассистент хирургу не нужен! Чтобы эффективно управлять всем функционалом iOCT® на микроскопе, достаточно педали управления и сенсорного дисплея над окулярами.
Результаты практического использования iOCT® позволяют по достоинству оценить новую технологию. Наиболее востребована она при пересадках роговицы, на которые «делает упор» сам производитель.
Сквозная кератопластика (полное замещение поврежденной роговицы на донорскую) — общепризнанный метод лечения необратимых патологических изменений роговицы. Несмотря на то что показания для сквозной кератопластики очень широки, во многих случаях она связана с неоправданным риском для пациента; операция является открытой, и велика вероятность отторжения донорских тканей здоровыми эндотелиальными клетками. В связи с этим в течение последних 20-25 лет стремительно набирает «обороты» более безопасный метод — ламеллярная кератопластика. Основными факторами, способствующими популяризации послойных (ламеллярных) методик, являются: отсутствие реакции отторжения эндотелиальных трансплантатов и уменьшение послеоперационных осложнений.
Рассмотрим несколько случаев, в которых применение технологии iOCT® позволяет хирургам увидеть намного больше, чем способен показать обычный оптический микроскоп.
Ярким примером может служить трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK). Впервые эта модификация эндотелиальной кератопластики была опубликована в 2006 году профессором G. Melles. При выполнении DMEK пересаживается только десцеметова мембрана с эндотелиальным слоем, толщина которой всего 10-12 мкм, и трансплантат после выделения с донорской роговицы сразу сворачивается в трубочку эндотелием наружу (рис. 2, 3 (C. Cursiefen, E. Lankenau, M. Krug и др.)). Четко визуализируются все этапы операции, начиная с подготовки трансплантата и заканчивая его фиксацией к строме. Обратите внимание на глубину окна сканирования iOCT® — хирург видит всю переднюю камеру, и ему не приходится фокусировать микроскоп выше-ниже, чтобы «не потерять» трансплантат из виду. На рис. 4 приведен один из этапов DMEK другой операции, а также снимок, сделанный обычной камерой микроскопа, на котором виден скрученный трансплантат, но в какую сторону закручена спираль — сказать по снимку затруднительно.
Этот вид операции выполняется очень ограниченным числом хирургов во всем мире из-за высокой сложности выкраивания трансплантата и его расправления в передней камере глаза пациента с помощью воздуха. Основным осложнением является неплотное прилегание трансплантата, что приводит к повторным оперативным вмешательствам. Под контролем iOCT® время на введение воздуха для расправления донорского материала сокращается, а вероятность осложнений уменьшается, т.к. результат пересадки оценивается незамедлительно на операционном столе.
Приведем для сравнения результат сквозной пересадки роговицы (рис. 5). По ОКТ-срезам можно судить, оптимально ли сопоставляются края операционной раны и как точно располагается кератотрансплантат в ложе реципиента.
Распространенной формой роговичной патологии, которая проявляется и в молодом работоспособном возрасте, является кератэктазия различного генеза. Для лечения на ранних стадиях широко применяется интрастромальная кератопластика с имплантацией сегментов в строму роговицы, благодаря которым формируется опорный каркас. Наличие интраоперационного iOCT® позволяет оценить глубину залегания сегментов во всех меридианах и визуально оценить элевацию передней и задней поверхностей роговицы (рис. 6).
При хирургии катаракты iOCT® также находит применение. Это и оценка задней капсулы хрусталика, и контроль положения интра-окулярной линзы в капсуле после имплантации, и дополнительное средство визуализации в сложных случаях (рис. 7, 8). Безусловно, покупка микроскопа с интегрированным ОКТ только для катарактальной хирургии экономически невыгодна, но при наличии данного устройства в клинике существенно увеличивает информативность любой хирургии.
Для витреоретинальных хирургов технология iOCT® предоставляет возможность осмотра глазного дна, разрывов сетчатки, позволяет оценить размеры, локализацию и структуру рубцовой ткани, а также определить, полностью ли удалена эпиретинальная мембрана (рис. 9).
В настоящее время в мире практически нет работ по использованию интраоперационной технологии iOCT® в онкологии. На базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца профессором С.В. Саакян сейчас выполняются уникальные исследования в данном направлении. Говорить о каких-то результатах еще прежде-временно, однако онкологи рассчитывают на то, что интраоперационная визуализация поможет им более четко дифференцировать границы опухоли для иссечения ее в пределах здоровых тканей (рис. 10).
Достоинства iOCT® не ограничиваются вышеприведенными примерами. Эта новая технология, которая непрерывно развивается и может применяться при многих методиках кератопластики (DALK, DSEK, DSAEK, DMEK и др.), при имплантации искусственных хрусталиков, при глаукоме, при витреоретинальной хирургии. Более того, сейчас уже доступны работы в оториноларингологии и нейрохирургии с применением интраоперационного оптического томографа, аналогов у которого на сегодняшний день не существует.
Таким образом, можно с уверенностью сказать, что iOCT® — это технология, ориентированная на хирургию премиум-класса. Она позволяет контролировать хирургическое вмешательство на всех этапах, уменьшает время операций и существенно расширяет возможности хирургов, работающих с микроскопами.
