А.В. Трубилин
ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России
Согласно данным ряда авторов, неправильное положение ИОЛ в капсульном мешке является одной из основных причин послеоперационной ошибки в рефракции. Отклонение на 0,5 мм от идеальной позиции интраокулярной линзы может давать рефракционный сдвиг на 1 дптр в ту или другую сторону. Именно капсулотомическое отверстие оказывает наибольшее влияние на эффективное положение интраокулярной линзы.
Таким образом, капсулорексис — это не только один из самых сложных этапов в катарактальной хирургии, но и наиболее важный этап. От правильности его выполнения во многом зависит рефракционный результат факоэмульсификации. Идеальный капсулорексис должен иметь строго заданный размер, быть максимально приближенным к идеальной окружности, центрированным, диаметром меньше диаметра оптики ИОЛ, для того чтобы края передней капсулы покрывали поверхность оптики ИОЛ и линза была плотно фиксирована в капсульном мешке.
Благодаря появлению фемтосекундного лазера появилась возможность выполнять наиболее ответственные этапы операции в автоматическом режиме, сводя человеческий фактор к минимуму.
Целью нашей работы явилось изучение края и геометрических параметров передней капсулы при сравнении капсулорексиса, выполненного при помощи фемтосекундного лазера и традиционной пинцетной техникой.
Нами было прооперировано 60 пациентов (60 глаз), 35 из них — с фемтолазерным сопровождением. Для проведения лазерного этапа использовался фемтосекундный лазер Victus (Bausch+Lomb, TPV). Для оценки геометрических параметров переднюю капсулу окрашивали трепановым синим Rhex ID.
Согласно рекомендациям Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, всем пациентам за 2 дня до операции назначался 0,5% левофлоксацин (офтаквикс) по 1 капле 4 раза в день. Непосредственно в клинике перед операцией пациентам закапывали местный анестетик 0,5% алкаин, офтаквикс, 1% тропикамид, 2,5% ирифрин и для поддержания мидриаза — офтан дексаметазон, индоколлир. Левофлоксацин обладает высокой проникающей способностью, что помогает достигнуть высокой концентрации препарата во влаге передней камеры глаза. И, что немало важно для офтальмохирургии, препарат обладает самой низкой кератотоксичностью среди всех фторхинолонов, применяемых в офтальмологии. На слайде 1 представлены параметры лазера. Диаметр капсулорексиса составил 5,5 мм. Энергия импульса при проведении капсулорексиса варьировала от 5700 до 6000 нДж. Остальные параметры являются постоянными.
Фемтосекундный лазер Victus оснащен интеллектуальным сенсором давления, который предупреждает хирурга о появлении латеральных нагрузок и позволяет ровно и точно центрировать глаз пациента в процессе причаливания. А анатомически изогнутый полужидкий интерфейс оказывает минимальное давление на глаз пациента, не деформируя роговицу, что позволяет сформировать ровный и полный капсулорексис (слайд 2).
Во время проведения фемтолазерного этапа пациент находится в отдельной лазерной операционной. На глаз устанавливается одноразовый вакуумный интерфейс, подключенный к лазеру. На этом этапе необязательно использовать блефаростат. На роговицу капается несколько капель раствора BSS. Процесс причаливания дополнительно контролируется на мониторах. После полной стыковки интерфейс пациента защелкивается, и на экране видно ОКТ-изображение переднего сегмента глаза. Оператором отмечается безопасная зона, края радужки, положение передней капсулы, задней капсулы. Отметка повторяется в двух плоскостях, и после уточнения положения передней капсулы происходит формирование переднего капсулорексиса и фрагментации ядра.
На следующем этапе выполняется капсулорексис и фрагментация ядра на 8 фрагментов. Необходимо обратить внимание, что капсула хрусталика сдвигается в процессе ввода вискоэластика в переднюю камеру, что говорит об отсутствии соединительных мостиков и о том, что капсула полностью отделена. После этого ее можно смело аспирировать иглой факорукоятки.
На слайде 3 представлены общий вид передней капсулы. Слева — капсулорексис, выполненный механическим путем, а справа — фемтосекундным лазером.
Циркулярность в группе фемтосекундного лазера была максимально приближена к идеальной окружности и составила 0,98, (1 = идеальная окружность). Во второй группе — 0,94. Диаметр капсулорексиса 5,5 мм строго выдерживался лазером, и отклонения в этой группе были минимальными (слайды 4, 5).
При сравнении результатов сканирующей электронной микроскопии нами не было выявлено значительных отличий. На обеих фотографиях можно видеть ровный и гладкий край с отсутствием фестончатости. При большем увеличении также отсутствуют признаки коагуляции края в группе фемтолазера (слайд 6).
На слайде 7 представлен глаз пациента на первые сутки после операции с применением механического капсулорексиса, на слайде 8 — глаз пациента на первые сутки после операции с применением фемтосекундного капсулорексиса.
Таким образом, исследование позволяет подтвердить, что капсулорексис, выполненный при помощи фемтосекундного лазера, является более точным и прогнозируемым, а минимальные отклонения позволяют получить более точный рефракционный результат.
