Анализ причин и лечение пациентов с кератитами и гнойными язвами роговицы, обусловленными ношением контактных линз

А.С. Обрубов, А.Ю. Слонимский

Филиал №1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

В мире более 140 млн человек пользуются контактными линзами (КЛ), из них в РФ — около 5 млн [1, 5]. Частота развития микробных кератитов при ношении КЛ колеблется в больших пределах (2-12 случаев на 10 000 носителей и 9-96 случаев на 10 000 носителей, соответственно для однодневных и для многодневных КЛ), но в среднем составляет от 0,02 до 0,2% среди носителей КЛ и остается стабильной на протяжении многих лет, несмотря на развитие отрасли [2, 6, 7]. Среди всех бактериальных кератитов, по данным литературы, 9-40% связано с ношением КЛ [3, 6, 8].

По данным P. Morgan, только 3% всех носителей КЛ соблюдают все правила пользования КЛ и около 23% — соблюдают большинство правил [4]. Таким образом, контактная коррекция может рассматриваться как один из ведущих факторов риска развития кератита, наряду с травмами.

Цель — проанализировать случаи тяжелых кератитов и язв роговицы, связанных с ношением КЛ, и разработать оптимальную тактику ведения таких пациентов.

Материалы и методы

За 7 лет прослежено 88 случаев (93 глаза) тяжелых кератитов и язв роговицы у носителей КЛ, что составило около 10% всех случаев кератитов и язв роговицы, по данным нашей клиники. Средний возраст пациентов составил 30 лет (от 16 до 65 лет).

Средние сроки наблюдения составили от 1 до 6 месяцев (отдельные пациенты прослежены до 3-х лет).

По данным анамнеза в 70 случаях возникновение инфекционного процесса связано с нарушением рекомендованных правил ношения и ухода за КЛ. На 57 глазах заболевание возникло после КЛ длительного ношения, на 13 — после однодневных КЛ, на 8 глазах — после ортокератологических линз, ЖКЛ были только у 1 пациента. У 9 пациентов вид КЛ был неизвестен.

Острота зрения при поступлении: 0,3-1,0 — 27 глаз; 0,01-0,2 — 35 глаз; светоощущение с правильной проекцией — 29 глаз; светоощущение с неправильной проекцией — 2 глаза.

Ведение таких пациентов проводилось на основе разработанной нами трехэтапной тактики.

• I этап — активная антимикробная терапия (2-4 недели).

Сочетание антимикробных препаратов от 2 до 4 видов (из них 2 — антибактериальные препараты разных групп). Наиболее часто назначали следующие: Повидон-иод 0,5% (Бетадин); хлоргексидин 0,02 и 0,05%; левофлоксацин 0,5%, офлоксацин 0,3%, моксифлоксацин 0,5%, тобрамицин 0,3%, гентамицин 0,4%. Использовали как местные (Флюконазол 0,2%, Амфотерицин В), так и системные противогрибковые препараты (Итраконазол 0,2, Флюконазол 0,05, Нистатин 500000 Ед).

Обязательное применение циклоплегических препаратов длительной (атропин 0,1 или 1%) или средней продолжительности действия (циклопентолат 1%).

Нестероидные противовоспалительные препараты назначаются коротким курсом на 3-5 дней для купирования/уменьшения болевого синдрома и потенцирования мидриаза. Более длительное их применение нецелесообразно из-за возможного подавления процессов заживления роговицы (вплоть до развития трофических нарушений).

Применение противовирусной и слезозаместительной терапии на этом этапе нецелесообразно.

При прогрессировании процесса и/или угрозе перфорации с органосохранной целью проводили хирургическое лечение: покровная эпикератопластика, проведение реконструктивной сквозной кератопластики (СКП).

• II этап — восстановительный период (1-2 месяца).

В этот период лечения делали акцент на применении препаратов высокой вязкости (гелей, мазей) в сочетании с кортикостероидами для стимуляции репаративных процессов в роговице.

Предпосылками для выделения 2-го этапа лечения у пациентов с инфекционными кератитами и гнойными язвами роговицы являются:

1) токсикоаллергическая реакция на массивную местную многокомпонентную терапию (часто проявляется в виде токсической кератопатии);

2) остаточная эрозия роговицы;

3) размывание собственной слезной пленки на фоне частых инстилляций, применения глазных мазей;

4) возможно временное развитие дисфункции мейбомиевых желез (чаще у более возрастных пациентов);

5) локальное нарушение конфигурации (корнеотопографии) поверхности роговицы, которая может меняться в сроки до 3-6 месяцев после начала заболевания (неравномерное истончение роговицы в зоне бывшей язвы, формирование рубцового помутнения роговицы в зоне воспаления).

• III этап — реабилитационный период (1-3 месяца).

Применение бесконсервантных препаратов искусственной слезы низкой вязкости.

Синдром «сухого глаза» у пациентов с инфекционными заболеваниями роговицы на фоне ношения КЛ носит, как правило, непродолжительный характер — до 6 месяцев, т.к. отсутствует органическое поражение слезопродуцирующего аппарата глаза и отсутствует или имеется незначительное поражения иннервации тканей глаза. Слезозаместительная терапия направлена на скорейшее восстановление обычной жизнедеятельности пациента, учитывая активный трудоспособный возраст.

Результаты

В 61 случае возникновение инфекционного процесса было связано с нарушением рекомендованных правил ношения и ухода за КЛ.

По данным посевов у 58 пациентов: получен рост у 19 пациентов (33,9% информативности): Pseudomonas aeruginosa (10 глаз), Acinetobacter species, плесневые грибы (по 2 глаза), Cryptococcus laurentii, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Staphylococcus hominis, Staphylococcus epidermidis, Candida (1 глаз). В 36 случаях посев был стерилен. В 2 случаях клинически была грибковая инфекция, в 2 — акантамебная.

Из клинического течения можно выделить следующие особенности:

1) крайнюю агрессивность инфекции (часто наличие резистентности к антимикробным препаратам);

2) быструю динамику клинической картины (как в положительную, так и отрицательную сторону);

3) практически во всех случаях в исходе формирование стойкого помутнения роговицы в зоне поражения (при обширных и/или паралимбальных процессах нередко с неоваскуляризацией).

Хирургическое лечение потребовалось 12 пациентам: покровная эпикератопластика — 8 глаз, промывание передней камеры раствором антибиотика — 4 глаза (в трех случаях — при СКП), СКП — 6 случаев (4 пациента, у 1 пациента трижды, в 2-х случаях с экстракцией катаракты), диатермокоагуляция роговицы — 1 случай.

Средний койко-день составил — 15±9 дней (от 4 до 44 дней). На фоне лечения в 58 случаях острота зрения достигла 0,3-1,0; в 25 — 0,01-0,2; в 3 — светоощущение с правильной проекцией; в 2 — светоощущение с неправильной проекцией.

На двух последних пациентах остановимся подробнее.

В одном случае пациентка с грибковым кератитом и формированием перфорации роговицы из-за невозможности проведения СКП в условиях нашей больницы после выполнения покровной эпикератопластики была направлена для проведения хирургического лечения в федеральное учреждение, однако пациентка выпала из поля зрения как нашей больницы, так и данного учреждения. Очевидно, что без выполнения СКП вероятность сохранения глаза даже как органа в данном случае представляется минимальной.

Еще в одном случае у гражданина Узбекистана на фоне длительного торпидного течения с неясной этиологией (посевы отрицательные), несмотря на неоднократное промывание передней камеры и массивную как антибактериальную, так и противогрибковую терапию, сохраняется обширный инфильтрат на всю толщину роговицы с постоянным уровнем гипопиона. Возможной тактикой ведения такого пациента является проведение реконструктивной СКП. Однако по техническим и финансовым причинам в настоящее время проведение данного лечения невозможно.

Ни в одном случае не потребовалось проведение энуклеации, однако учитывая два описанных случая, без проведения реконструктивных операций вероятность потери глаз как органа в данных случаях представляется крайне высокой. Практически во всех случаях в исходе сформировалось стойкое помутнение роговицы различной степени выраженности в зоне поражения.

Обсуждение и выводы

Ведущей причиной заболевания (до 80% случаев) явилось нарушение рекомендованных правил ношения и ухода за КЛ. Информативность посевов не превышает 34%. Ведущим инфекционным агентом по данным посевов является Pseudomonas aeruginosa (10 глаз). Приблизительно в 10% случаях причиной заболевания является небактериальная инфекция.

Наибольшую сложность на сегодня представляет лечение грибковых язв роговицы, с которыми связаны большинство случаев неблагоприятного исхода лечения. Это связано, на наш взгляд, со следующими причинами:

1) крайне низкой информативностью посевов (требуют особых сред и прицельного внимания со стороны лабораторий);

2) выявление грибковой инфекции значительно реже происходит до вида гриба;

3) редко определяется чувствительность к противогрибковым препаратам в связи с отсутствием таких функций в лабораториях;

4) клиническая картина часто смазана, что приводит к неверному выбору первичной терапии, усугубляющей течение инфекции;

5) сочетание грибковой язвы роговицы с увеитом является крайне неблагоприятным в отношении прогноза консервативного лечения, если не «угадана» чувствительность инфекции к выбранным препаратам;

6) значительно чаще, чем любая другая инфекция, требует проведения реконструктивных кератопластических вмешательств по срочным показаниям (при этом имеется высокий риск рецидива инфекции на трансплантате);

7) отсутствие в РФ разрешенных противогрибковых препаратов для местного применения в офтальмологии, и, как следствие, возникают потенциальные проблемы:

– юридические (решение вопроса с пациентами о применении неразрешенных в офтальмологии препаратов, приготовленных ex tempora);

– финансовые (покупка избыточного количества препарата для приготовления раствора для местного применения);

– медицинские (повышенный риск побочных эффектов препаратов, приготовленных ex temporа).

Тяжелые случаи язв роговицы и кератитов у носителей КЛ требуют срочного и максимально энергичного стационарного лечения. При отсутствии эффекта от консервативной терапии требуется хирургическое лечение, вплоть до сквозной пересадки роговицы.

На основе 7-летнего опыта разработана трехэтапная тактика ведения пациентов с инфекционными заболеваниями роговицы на фоне ношения КЛ, позволяющая во всех случаях добиваться полного купирования инфекционного процесса, сохранить зрительные функции и снизить частоту хирургических вмешательств.

К сожалению, крайне ограниченная доступность проведения кератопластических операций (в первую очередь из-за нерешенных юридических аспектов в этой области) у пациентов с острой патологией роговицы на сегодня сильно затрудняет в тяжелых случаях оказание им адекватной и исчерпывающей помощи.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на снижение факторов риска и частоты патологии, связанной с ношением КЛ:

– строгое соблюдение правил ношения и ухода за КЛ, периодически менять не только многофункциональные растворы, но и контейнеры для хранения КЛ (раз в 1-2 месяца);

– при подборе, а также при каждой смене модели и/или параметров КЛ обязательное проведение подробной беседы с пациентами о правилах ношения и ухода за КЛ (с демонстрацией) и возможных рисках связанным с ними;

– использование, по возможности, однодневных КЛ;

– профилактика синдрома «сухого глаза» у носителей КЛ.

С целью более объективной картины частоты и этиологии возникновения кератитов и язв роговицы, связанных с ношением КЛ, возможно, будет целесообразно создание единой Общероссийской обезличенной базы данных под единым кураторством случаев патологии, связанной с ношением КЛ.

Литература

1. Белоусов В.В. Контактные линзы в 2013 году: тенденции // Вестник оптометрии. – 2014. – № 1. – С. 8-12.
2. Chan T.C.Y., Li E.Y.M., Wong V.W.Y., Jhanji V. Orthokeratology-Associated Infec-tious Keratitis in a Tertiary Care Eye Hospital in Hong Kong // Am. J. Ophthalmol. – 2014. –Vol. 158. – N 6. – P. 1130—1135.
3. Green M.D., Apel A.J., Naduvilath T., Stapleton F.J. Clinical outcomes of keratitis // Clin. Experiment Ophthalmol. – 2007. – Vol. 35. – N 5. – P. 421-426.
4. Morgan P.B. Contact lens compliance and reducing the risk of keratitis // Optician. – 2007. – N 234. – P. 20-25.
5. Morgan P.B., Woods C.A., Tranoudis I.G., Helland M., Efron N. еt al. Our 14th annual report in CLS provides information about 25,000 fits in 32 markets // Contact Lens Spectrum. – 2015. – Vol. 30, Jan. – P. 28-33.
6. Stapleton F., Keay L., Jalbert I., Cole N. The epidemiology of contact lens related infiltrates // Optom Vis Sci. – 2007. – Vol. 84. – N 4. – P. 257-272.
7. Stapleton F., Edwards K., Keay L. et al. Risk factors for moderate and severe micro-bial keratitis in daily wear contact lens users // Ophthalmology. – 2012. – Vol. 119. – N 8. – P. 1516—1521.
8. Toshida H., Kogure N., Inoue N., Murakami A. Trends in microbial keratitis in Japan // Eye Contact Lens. – 2007. – Vol. 33. – N 2. – P. 70-73.

Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.