Н.В. Майчук
ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
Несмотря на большое внимание, которое уделяется в последнее время проблемам нарушения слезопродукции, зачастую клиницисты «пропускают» синдром «сухого глаза» (ССГ) или недооценивают его важность в пред- и послеоперационном периодах офтальмохирургических вмешательств. Попробуем разобраться, как правильно диагностировать и лечить ССГ у пациентов с рефракционными нарушениями.
В 2017 году Сообщество специалистов по глазной пленке и глазной поверхности частично пересмотрело концепцию этиопатогенеза ССГ, подходы к выявлению и лечению данного заболевания. На сегодняшней день ССГ — это «мультифакториальное заболевание глазной поверхности, характеризующееся нарушением гомеостаза слезной пленки, сопровождающееся симптомами, среди которых нестабильность слезной пленки и ее гиперосмолярность; воспаление глазной поверхности и ее повреждение, а также нейросенсорные нарушения играют этиологическую роль». Соответственно, при постановке диагноза «ССГ» нам необходимо осуществлять поиски этиопатогенетических признаков и на их коррекцию направить все наши лечебные мероприятия.
У пациентов с рефракционными нарушениями ССГ в большей степени относится к ятрогенному или артифициальному типу, т.е. возникшему в результате врачебных или медицинских действий и назначений.
Итак, рассмотрим ятрогенный или артифициальный ССГ, индуцированный контактными линзами. Безусловно, это проблема актуальна, т.к. контактные линзы (КЛ) являются распространенным видом временной зрительно-функциональной реабилитации пациентов с аномалиями рефракции, поскольку имеют неоспоримые преимущества перед очками, обеспечивая переносимость сверхвысоких диоптрий, отсутствие ограничений при занятиях спортом, эстетичность, независимость от погодных условий. Однако, к сожалению, длительное ношение контактных линз сопряжено с довольно высоким риском различных осложнений, в частности, практически все случаи акантамебного кератита ассоциированы с ношением КЛ. Но инфекционные проблемы у пациентов с контактными линзами являются далеко не единственными.
Многочисленные зарубежные и отечественные исследования были направлены на всестороннее изучение воздействия КЛ на глазную поверхность.
В частности, исследования Г.Б. Егоровой с соавторами (2011 г.) показали, что при длительном ношении КЛ уменьшается объем слезной пленки, снижаются количественные и качественные параметры слезопродукции. Зарубежное исследование (Craig J.P., Willcox M.D., et al. The TFOS Interna-tional Workshop on Contact Lens Dis-comfort // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2013), в рамках которого было обследовано более 600 пациентов, длительно пользующихся КЛ, показало, что у половины пациентов отмечается субъективная симптоматика нарушения слезопродукции в виде сухости, усталости, нестабильности зрения, а также объективные данные, которые подтверждают снижение количественных параметров слезной продукции. Другое исследование большого количества пользователей КЛ, проведенное в странах Европы в 2012 году, показало, что на сухость жалуются около 50% пациентов и частота симптомов возрастает в течение дня.
В отделе лазерной хирургии ФГАУ НМИЦ «МНТК «МГ» мы также не оставили без внимания эту проблему и провели два исследования, посвященные выявлению специфических изменений глазной поверхности у пользователей КЛ и их патогенетически-ориентированной коррекции при планировании кераторефракционных операций (КРО).
В рамках изучения состояния глазной поверхности при ношении КЛ было проведено неинвазивное исследование морфоструктурных изменений роговицы с помощью конфокальной микроскопии. Данное исследование позволяет получить изображения клеток, субклеточных структур, нервных волокон и экстрацеллюлярного матрикса роговицы и выявить отличие полученных изображений от параметров интактных структур. Также проводили исследование осмолярности слезы, являющейся согласно современному определению ССГ одним из ключевых симптомов поддержания гомеостаза слезной пленки и глазной поверхности; субъективную оценку симптоматики нарушений слезопродукции проводили у пациентов по данным опросника OSDI. Нами было получено проградиентное увеличение тяжести изменений всех слоев роговицы на фоне ношения контактных линз. Изменения начинались с псевдокератинизации поверхностных эпителиоцитов, в дальнейшем отмечалось появление зон локальной повышенной десквамации эпителия и в терминальной стадии — зон выраженной десквамации с нарушением адгезии базального эпителия (рис. 1). Изменения роговицы на уровне боуменовой мембраны также имели специфическую картину.
В первую очередь происходило снижение плотности нервных волокон субэпителиального неврального сплетения Райзера, что коррелировало со снижением чувствительности у пациентов на фоне длительного ношения КЛ. При более выраженных стадиях поражения роговицы появлялись признаки хронической аутоиммунной воспалительной реакции в виде дендриформных клеток Лангерганса, являющихся маркерами хронического воспалительного процесса (рис. 2).
В строме роговицы также отмечались изменения воспалительного характера, которые прогрессировали по мере увеличения тяжести поражения роговицы и проявлялись нарастанием отека экстрацеллюлярного матрикса и стромальных нервов, а также появлением «активных клеток» (рис. 3), и даже на уровне эндотелия отмечались изменения с нарушением морфологии клеток (плеоморфизмом и полимегатизмом) и снижение плотности эндотелиальных клеток в терминальных стадиях (рис. 4).
Страницы: 1 2
