Я.Н. Хиониди
Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ
Брахитерапия (БТ) на современном этапе является основным органосохранным методом лечения меланом хориоидеи (МХ). Накопленный к настоящему времени достаточно большой клинический опыт способствовал расширению показаний к БТ в лечении МХ. Увеличиваются размеры пролеченных новообразований, а соответственно, растут и дозы облучения взятых на лечение опухолей. Но, как любой метод лечения (медикаментозный, хирургический или лучевой), лучевая терапия несет в себе негативные моменты, связанные в первую очередь с возможными осложнениями и, как следствие, ведет к ухудшению качества жизни пролеченных больных. Пациенты в течение нескольких лет после окончания лучевой терапии наблюдаются у офтальмоонкологов, проводят лечение осложнений. В своих работах мы выделяем восемь основных постлучевых осложнений: вторичная глаукома, гемофтальм, осложненная катаракта, макулопатия и нейропатия, склеромаляция, симпатическая офтальмия и субатрофия глазного яблока (табл. 1).
Следует отметить, что не каждое развивающееся в облученном глазу осложнение диктует врачу выполнять энуклеации. Развившаяся лучевая катаракта и ретинопатия ведут к снижению зрительных функций в облученных глазах, но не являются причинами энуклеаций.
Цель работы — определить частоту энуклеаций после БТ увеальных меланом, выявить их причины и сроки.
Материалы и методы
Пролечено 197 пациентов с увеальной меланомой методом БТ в Офтальмологической клинической больнице (ОКБ) г. Москвы и других медицинских центрах Москвы с 1976 по 2015 год. Во всех случаях использовали родий-рутеневые офтальмоаппликаторы (ОА). Все больные после лечения наблюдались в онкологическом кабинете ОКБ. Сроки наблюдения составили от 6 до 468 месяцев (в среднем — 9 лет). Средний возраст больных —55,8 года. Пациентов с большими МХ было 99 человек, со средними — 69, с малыми — 29. Средняя доза облучения на вершину составила 138 Гр, на склеру — 886 Гр.
Результаты
После БТ увеальных меланом в отдаленные сроки (более 9 лет) одно лучевое осложнение имели 39,5% больных, два — 22,5%, три и более — 13%. Отсутствие осложнений наблюдалось у 25% пациентов (табл. 2).
Из представленной таблицы видно, что три осложнения и более выявлены у пациентов с большими опухолями (в среднем — 5,6 мм), средняя доза облучения на вершину МХ составила 186 Гр, на склеру — 1052 Гр, диаметр облученной склеры в среднем достигал 18,25 мм (использовались только большие ОА).
Одно и два осложнения имели пациенты в глазах со средней проминенцией опухоли до 4,9 мм, доза облучения на вершину опухоли составила 155 и 166 Гр, суммарная доза — 915 и 1006 Гр, диаметр облученной склеры — 17,5 и 17,3 мм соответственно. Эти показатели ниже, чем в группе больных с большими опухолями. Выявлено, что исходные размеры опухоли (проминенция и диаметр) не являются основной причиной в развитии осложнений, а ведущую роль играют дозы (апикальная и на склеру) и диаметр облученной склеры. Наличие дополнительного лечения и повторная БТ также увеличивают риск развития постлучевых осложнений.
Энуклеации выполнены 38 больным (19,3%), в средние сроки 45,7 месяцев. Пациентов разделили на три группы по причинам энуклеации:
1) постлучевые осложнения — 11 пациентов;
2) продолженный рост опухоли и осложнения — 17 человек;
3) продолженный рост МХ — 10 больных.
Все опухоли до облучения были отнесены к группам Т2 или Т3. Из группы Т3 выполнено 30 энуклеаций, из Т2 — 8. Средняя проминенция МХ составляла 7,9 мм, средний диаметр — 13,8 мм, доза облучения на вершину опухоли — 146,8 Гр, суммарная — 1226 Гр, диаметр облученной склеры — 18,3 мм (во всех случаях были применены 17 и 19 мм ОА, у двух пациентов проводили перемещение ОА, т.к. исходный диаметр опухоли, более 18 мм, не позволял облучить ее одномоментно). И в то же время высокая доза на склеру (1226 Гр) и максимально большой диаметр облученной склеры (18,3 мм) ведут, как уже отмечалось выше, к высокому проценту лучевых осложнений.
Средние сроки энуклеации составили 45,7 месяцев после окончания лучевого лечения. Сроки выполнения энуклеации в 1 и 2 группе практически одинаковые — 57,3 и 57,2 месяцев соответственно.
В 3-й группе больных с продолженным ростом сроки энуклеаций более ранние — 32 месяца. Лучевая реакция в облученном глазу продолжается около 2-х лет, и после ее стихания начинается продолженный рост недооблученной опухоли и, как следствие, энуклеация, в среднем через 6-8 месяцев.
Более отдаленные сроки выполнения энуклеации в группах больных с осложнениями тоже объяснимы. После стихания лучевой реакции лучевое осложнение может проявиться не сразу (в среднем через 35,8 месяцев) Какое-то время наблюдающий пациента врач «борется» с этими проблемами, в среднем получается еще в течение 2-х лет. Самыми распространенными причинами удаления глаза, по нашим наблюдениям, оказались неоваскулярная глаукома и рецидивирующий гемофтальм, чаще их сочетание — 12 человек, У 4 человек энуклеация выполнена в связи со склеромаляцией и у 5 человек — с субатрофией глаза и риском развития симпатической офтальмии.
Причинами энуклеации в группе Т2 явились: продолженный рост опухоли — 3 человека и постлучевые осложнения с продолженным ростом — 5 человек. В этой группе глаза по поводу лучевых осложнений не удалялись. Семи пациентам БТ была выполнена дважды.
У одного больного имел место продолженный рост опухоли по зрительному нерву с формированием эписклерального узла.
Заключение
После БТ увеальных меланом энуклеация выполнена 19,3% пациентам в сроки 45,7 мес. Причинами энуклеации явился продолженный рост опухоли, постлучевые осложнения (неоваскулярная глаукома, рецидивирующий гемо-фтальм, некроз склеры, субатрофия глаза и угроза симпатической офтальмии) и сочетание этих двух причин.
