За полтора года сизифова труда было осмотрено 250 пациентов, перенесших ТГСК. Каждого смотрели по много раз, обнаружили 9 ЦМВ-ретинитов, большинство из которых занимали значительную площадь сетчатки. Противовирусные препараты вводили в стекловидное тело до офтальмоскопически заметной регрессии, они постоянно рецидивировали, но мы не сдавались и к сентябрю 2015 года создали наш первый протокол.
Он заключается в мониторинге пациентов с момента трансплантации до наступления иммунореконституции. Мы проводим офтальмоскопию глазного дна и флюоресцентную офтальмоскопию. При обнаружении характерно выглядящих очагов мы проводим интравитреальные введения противовирусных препаратов и количественную полимеразную цепную реакцию влаги передней камеры до регрессии очагов и полного уничтожения вирусов во внутриглазной жидкости.
В исследование вошли 210 пациентов, у 24 из которых диагностирован ЦМВ-ретинит. По нашим данным, мальчики болеют в два раза чаще девочек, и в большинстве случаев, при данном заболевании, поражение носит двухсторонний характер. Пик заболеваемости приходится на ранний возраст, это связано с тем, что дети, страдающие тяжелыми врожденными иммунодефицитами, не могут пережить его без трансплантации. Острым лимфобластным или миелоидным лейкозом человек может заболеть в любом возрасте, а анемии, требующие ТГСК, приобретают клиническое значение в более старшем возрасте.
Мы создали большую базу данных по динамике ЦМВ-виремии, которая позволила нам сделать следующие наблюдения — среди пациентов без ЦМВ-виремии не было ни одного случая ЦМВ-ретинита. Величина и длительность ЦМВ-виремии прямо пропорциональны вероятности развития ЦМВ-ретинита.
Мы сделали наблюдение, что дети, страдающие некоторыми формами иммунодефицитов и анемий, не заболевают ЦМВ-ретинитом, в отличие от тех, кто лечится от лимфобластного и миелобластного лейкозов, таких иммунодефицитов, как синдром Вискотта-Олдриджа, тотальная клеточная иммунная недостаточность, а также от апластической анемии.
Помимо этого, мы обнаружили, что при иммунодефицитах, ЦМВ-ретинит развивается в более ранние сроки, при злокачественных процессах — с 30 по 120-е сутки и при анемиях — в более поздние сроки после трансплантации.
Итак, с учетом полученного материала, поиск ЦМВР становится намного проще.
Из общей выборки исключаются пациенты без ЦМВ-виремии, страдающие хронической гранулематозной болезнью, лимфопролиферативным синдромом и синдромом Ниймеген, а также ЦМВ-негативные дети, получившие клетки от позитивного донора. В предыдущих слайдах я представил сроки развития очагов в зависимости от диагноза для всех оставшихся пациентов. Частота осмотров определяется выраженностью и длительностью ЦМВ-виремии.
Для лечения ЦМВ-ретинита мы вводим ганцикловир и фоскавир интравитреально, в зависимости от наличия резистентности к одному из этих препаратов. Доза ганцикловира определяется в зависимости от результатов полимеразной цепной реакции влаги передней камеры — по 2,0 мг на каждые 50000 копий вируса.
Мы создаем свою классификацию ЦМВ-ретинита, на экране ее прототип.
Васкулитоподобные очаги — отличаются быстрой прогрессией и поражают пациентов с высокими значениями ЦМВ-виремии. Сливные и гранулярные очаги — возникают при длительно существующей ЦМВ-виремии. Первые отличаются развитием эпиретинального фиброза при заживлении, вторые регрессируют более мягко.
Анализируя данные флюоресцентной ангиографии, мы выделили три вида клинически значимых изменений: доклиническая форма, которая выглядит как околососудистое свечение, является предвестником новых очагов, пока еще не видимых офтальмоскопически.
Активно растущий очаг проявляется на ангиографии как выраженная гиперфлюоресценция с зоной гипофлюоресценции; и остаточное свечение в позднюю фазу, которое позволяет отдифференцировать заживший очаг от сохраняющего свою воспалительную активность.
Наше исследование продолжается, но и на данный момент можно с уверенностью утверждать, что ЦМВ проходит через гематоретинальный барьер гематогенным путем.
Мы продолжаем исследования, направленные на доклиническую диагностику ЦМВ-ретинита.
Наш первый лозунг почти не претерпел изменений: путь к ранней диагностике — мониторинг всех пациентов, имеющих риск развития ЦМВ-ретинита, просто мы стараемся сузить границы поиска.
Интравитреальные введения мы проводим до полной элиминации вирусов в дозе, определяемой в зависимости от результатов ПЦР внутриглазной жидкости.
Причем офтальмоскопия не всегда информативна в решении вопроса о завершении процесса. ФАГ способна продемонстрировать остаточное воспаление.
Самым главным числовым критерием активности вирусного процесса в глазу является ПЦР внутриглазной жидкости.
В ЦМВ-ретините же мы видим целый мир и хотим его исследовать.
Страницы: 1 2