В рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» состоялся сателлитный симпозиум на тему «Все о глазной поверхности», организованный при участии компании «ТЕА Фарма». В симпозиуме приняли участие д.м.н. Д.Ю. Майчук, д.м.н., профессор В.В. Бржеский, к.м.н. И.Н. Околов, д.м.н., профессор С.В. Янченко, д.м.н. И.А. Лоскутов.
С докладом на тему «Современные алгоритмы лечения блефаритов» выступил д.м.н. Д.Ю. Майчук (Москва). Классификация блефаритов: передний — бактериальный, аллергический; задний — мейбомеит. Одной из причин токсико-аллергических проблем является демодекс, когда количество превышает шесть особей, кроме того, серьезную проблему представляет бактериальная микрофлора, в частности, стафилококк, в лечении которого применяется Азидроп (2 р/д 3 дня) и Витабакт (4 р/д до 2 месяцев).
Терапия блефарита — симптоматическая, должна проводиться по этапам: 1 — противовоспалительная; 2 — антибактериальная; 3 — слезозаместительная; 4 — гигиена век/восстановление функций мейбомиевых желез; 5 — противоаллергическая (при необходимости); 6 — лечение демодекса.
Противовоспалительная терапия: Декса-гентамицин мазь — 2 р/д 2 недели или Гидрокортизон ПОС 1 или 2,5%; антибактериальная терапия: Азидроп (капли) — 2 р/д 9 дней на веко или Декса-гентамицин мазь — 3 р/д 2 недели или Колбиоцин (гель) — 3 р/д 7 дней + Комбинил — 4 р/д 7 дней на конъюнктиву; слезозаместительная терапия: бесконсервантный, гипоаллергенный препарат, способный связывать водянистую порцию слезы — гиалуроновая кислота (Хилабак); гигиена век/восстановление функций мейбомиевых желез: обработка век салфетками Блефаклин, Теагель на края век 2 р/д 1 месяц с массажем краев век; противоаллергическая терапия: Гидрокортизон ПОС 2,5%, Визаллергол, Аллергоферон; лечение демодекса: масло чайного дерева, Демалан (Демазол) — 2 р/д 45 дней.
При лечении аллергических блефаритов применяется Визаллергол 0,2% — 1 р/д, Опатанол 0,1% — 2 р/д, Полинадим — 2 р/д, гидрокортизоновая мазь — на край века.
Д.Ю. Майчук подчеркнул, что лечение блефарита с хроническими множественными халязионами должно проводиться гастроэнтерологом с обязательным контролем сахара в крови. Далее назначается Декса-гентамицин мазь — 3 р/д 10 дней; края век обрабатываются Теагелем с массажем зоны ресниц; Рестасис — 2 р/д 1 год.
Лечение мейбомиитов: гигиена век: Теагель — 2 р/д 1 месяц курсами, салфетки Блефаклин; теплые компрессы — 1-2 р/д курсами по 2 недели; массаж краев век — 2 р/д с нанесением Теагеля; увлажнители воздуха; БАДы с Омега 3 и 9 (Нутроф-Тотал) — 3 мес.; системный Юнидокс-Солютаб 50 мг/д.
Антибактериальная терапия: Азитромицин (Азидроп) — наносить на веко 2 р/д 3 дня, затем — 1 р/д 12 дней или 2 р/д 3 дня каждые 10 дней в течение 6 мес.; антибиотик и кортикостероид в комбинации — Декса-гентамицин 2 р/д 14 дней на края век.
Противовоспалительная терапия: циклоспорин 0,05% (Рестасис) — 2 р/д 6 мес. для купирования воспаления и лечения синдрома «сухого глаза»; кортикостероиды Гидрокортизон ПОС 1 или 2,5% — 2 р/д на края век 14 дней; Омега 3 и 6 жирные кислоты (Хилабак Омега), Омега 3 жирные кислоты (Нутроф Тотал). Препараты искусственной слезы (существует сложность подбора) — с гиалуроновой кислотой (Хилобак 0,15%), с липидным компонентом, с осмопротекцией эпителия (Теалоз) — для улучшения репарации и восстановления муцинов.
О современных взглядах на диагностику и лечение синдрома «сухого глаза» (ССГ) рассказал д.м.н., профессор В.В. Бржеский (Санкт-Петербург). Определение ССГ Международной рабочей группы по «сухому глазу» (DEWS-II): «Сухой глаз представляет собой многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся снижением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся глазными симптомами, этиологическую роль в развитии которых играют нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление и повреждение глазной поверхности и нейросенсорные нарушения». Распространенность заболевания среди населения старше 40 лет — 14%. Частота объективных симптомов и функциональных нарушений превышает частоту субъективных проявлений ксероза — 75% против 5-50%. Ключевыми элементами патогенеза ССГ являются испаряемость и гиперосмолярность слезы. В большинстве исследований, отметил докладчик, пациенты с водным дефицитом слезной пленки продемонстрировали снижение чувствительности роговицы к механическому стимулу. Стойкое, но не долговременное повреждение тканей приводит к сенсибилизации рецепторов, к ненормальной нейронной активности и последующему нейропатическому ощущению боли. При этом нейропатическая боль (невралгия) отражает поражение соматосенсорной системы и может привести к восприятию боли в отсутствии клинических объективных признаков повреждения эпителия глазной поверхности и не является достоверным признаком ССГ. Кератоневралгию при ССГ часто описывают как «боль без сухих пятен».
Источниками клинических симптомов при ССГ являются: зрительные симптомы — нестабильность и разрыв в слезной пленке, шероховатость эпителия в областях разрыва; симптомы дискомфорта — гиперосмолярность слезы, частые разрывы нестабильной слезной пленки, «сухие пятна» на фоне гиперосмолярной слезы; повреждение глазной поверхности при трении (мигания и движения глазного яблока) — снижение объема влаги в конъюнктивальной полости, потеря бокаловидных клеток и дефицит муцина, потеря зрелого гликокаликса, грубый эпителий: точечный эпителиальный кератит, нитчатый кератит, верхний лимбальный кератоконъюнктивит, конъюнктивохалазис и др.; медиаторы воспаления в тканях глазной поверхности — медиаторы, увеличивающие чувствительную возбудимость: простаноиды, цитокины, нейрокины; избыточная болевая чувствительность — тригеминальная гиперчувствительность: «невропатический обжиг», когнитивные аспекты клинических симптомов ксероза.
По результатам исследований ССГ возникает на почве дефицита слезопродукции (15% случаев) и вследствие повышенной испаряемости слезной пленки (85% случаев). В настоящее время для первичной диагностики ССГ применяется проба Норна — оценка стабильности прероговичной слезной пленки и осмометрия слезной пленки; исследование суммарной слезопродукции по Ширмеру не проводится. В соответствии со стандартом TFOS DEWS II — 2017 исследуется стабильность прероговичной слезной пленки, осмолярность слезной пленки и степень повреждения глазной поверхности.
Среди методов исследования стабильности прероговичной слезной пленки профессор В.В. Бржеский выделил пробу Норна, неинвазивное исследование с применением TearScience, LipiView, Tearscope/Tearscope Plus; оценку функциональной остроты зрения; аберрометрию; исследование контрастной чувствительности зрительного анализатора; испаряемость прероговичной слезной пленки. Осмолярность слезной пленки исследуется методом осмометрии слезного мениска с помощью прибора Tealab. Степень повреждения глазной поверхности оценивается методом прокрашивания лиссаминовым-зеленым, бенгальским-розовым. Признаками снижения продукции слезы и муцинов являются нарастание симптомов к вечеру и окрашивание глазной поверхности; при дисфункции мейбомиевых желез наблюдается снижение стабильности слезной пленки, симптомы максимально выражены утром.
Первый этап лечения ССГ (TFOS DEWS II 2017) включает информирование пациента о характере клинического течения заболевания, факторах риска его развития и рекомендаций по их исключению. Первичные лечебные мероприятия: инстилляции препаратов «искусственной слезы»; при наличии дисфункции мейбомиевых желез — пищевые добавки на основе незаменимых жирных кислот и гигиена век. Второй этап (при недостаточной эффективности первого этапа): инстилляции препаратов «искусственной слезы» без консерванта на основе гиалуроновой кислоты (Хилабак 0,15%); гелевые или мазевые увлажнители на ночь; локальная стимуляция секреции слезной жидкости и муцинов; местная противовоспалительная терапия: глюкокортикоидные препараты (короткий курс), НПВС; систематические инстилляции циклоспорина А (рестасис); средства, задерживающие нативную влагу в конъюнктивальной полости: окклюзия слезоотводящих путей, герметизирующие увлажняющие очки; при наличии признаков блефарита и дисфункции мейбомиевых желез — гигиена век, акарицидная обработка при обнаружении клеща демодекс, системное применение антибиотиков макролидного или тетрациклинового ряда. Для лечения пациентов с признаками недостаточности слезопродукции профессор В.В. Бржеский рекомендует применять Теалоз, препарат на основе трегалозы, дисахарида природного происхождения. Трегалоза обладает значительной способностью удерживать влагу и сочетает в себе свойства биопротектора и осмопротектора. Исследования показали, что трегалоза защищает клетки роговицы, ускоряя ее заживление и уменьшая воспаление конъюнктивы, способствует восстановлению осмотического баланса глазной поверхности, стабилизирует липиды и предотвращает денатурацию белков клеточной мембраны, сохраняя гомеостаз глазной поверхности. Таким образом, линейка современных средств защиты глазной поверхности включает Хилабак Омега (защита липидного слоя слезной пленки), Хилабак (защита водянистой части слезной пленки), Теалоз (удержание клетки в жизнеспособном состоянии в условиях высушивания).
Третий этап включает инстилляции аутологичной сыворотки; пероральное введение стимуляторов секреции слезной жидкости и муцинов; применение лечебных контактных линз. Четвертый этап — хирургические методы закрытия слезоотводящих путей.
«Оценка цитотоксичности in vitro как критерий рационального выбора слезозаместительных препаратов» — тема доклада, представленного от группы авторов И.Н. Околовым (Санкт-Петербург). Основное внимание в докладе было уделено безопасности лекарственных средств. Слезозаместительные препараты обычно включают шесть элементов, из которых консерванты, буферные вещества, антиокиданты способны вызывать токсическое воздействие на эпителий клеток роговицы и конъюнктивы. В состав «искусственной слезы», как правило, включены два вида консервантов — детергенты и окислительные препараты: БАК, цеталкония хлорид, цетримид, полигексанид, Поликвад, Оксид, Пурит, ОкуПур. «Идеальный» консервант должен обладать широким антибактериальным действием (вирусы, бактерии, грибы, дрожжи), эффективностью и быть безвредным к тканям глаза. Буферные вещества: боратный, фосфатный, цитратный, трис-буфер. По данным литературы, фосфатный и цитратный буфер обладают наибольшей цитотоксичностью в отношении клеток конъюнктивы и роговицы, в отличие от трис-буфера. Антиоксиданты: ЭДТА, натрия бисульфит, натрия тиосульфат, натрия метабисульфит. ЭДТА (эдетат натрия) не является истинным консервантом, способен усиливать антимикробную активность основного биоцида, понижая его концентрацию, как правило, не обладает выраженным токсическим действием. Однако пациенты с тяжелой формой ССГ часто жалуются на дискомфорт после применения препаратов, содержащих ЭДТА.
Далее И.Н. Околов привел результаты исследований, цель которых заключалась в сравнительном анализе цитотоксического действия 20 слезозаместительных препаратов в отношении эпителиальных клеток роговицы человека в условиях in vitro. Исследовались 11 слезозаместителей разных производителей с различными консервантами и буферными системами и 9 бесконсервантных слезозаместителей с различными буферами, среди которых препараты Хилабак, Теалоз, Теалоз Дуо производства компании «Теа Фарма». В качестве тест-системы были использованы клетки постоянной клеточной линии эпителия роговицы человека (НСЕС). Жизнеспособность клеток оценивали по их морфологии и функциональной активности с использованием методов фазово-контрастной микроскопии, МТТ-теста и системы xCELLigence. Результаты исследований показали, что наибольшей цитотоксичностью обладали препараты, имеющие в составе детергентные консерванты — БАХ и циталкония хлорид и консерванты окислительного типа — Оксид и Пурит. Исследования бесконсервантных препаратов, содержащих различные буферы, показали, что Хилабак, Теалоз, Теалоз Дуо (трис-буфер) не обладали цитотоксичностью, в отличие от препаратов, в составе которых имеется боратный или цитратный буфер. Непрерывный мониторинг цитотоксического действия слезозаместителей в отношении клеток линии НСЕС показал, что Теалоз Дуо продемонстрировал самый высокий клеточный индекс, который был равен 5. Морфологические исследования клеток линии НСЕС показали, что Теалоз Дуо соответствовал контролю, клетки имели эпителиоподобную форму и формировали конфлюэнтный слой.
Об опыте периоперационной коррекции изменений глазной поверхности доложил от группы авторов д.м.н. С.В. Янченко (Краснодар). В исследовании приняли участие 90 пациентов, из них 25 пациентов с субклиническим ССГ и 65 пациентов с ССГ 1-2 степени тяжести. Пред- и послеоперационная коррекция изменений глазной поверхности проводилась у пациентов, перенесших LASIK/PRK (55 человек) и РТК (5 человек). Послеоперационная коррекция изменений глазной поверхности проводилась у 15 пациентов после ФЭК+ИОЛ и у 3 пациентов после ВРХ+ФЭК+ИОЛ.
Периоперационная коррекция ССГ включала гигиену век с применением препарата Теагель и/или Блефаклин для коррекции липидодефицита; гиалуроновая кислота 0,15% (Хилабак) применялась для коррекции вододефицита; 3% трегалоза (Теалоз) — для коррекции муцинодефицита и эпителиопатии. В результате предоперационной подготовки отмечено: повышение стабильности слезной пленки — на 97,4% глаз; снижение показателя ксероза (муцинодефицита) — на 90,4% глаз; уменьшение липидодефицита — у всех пациентов, получавших ТГВ. Послеоперационная терапия обеспечила повышение стабильности слезной пленки на 94,7%, снижение показателя ксероза (муцинодефицита) — на 92,5%. Периоперационное лечение хорошо переносилось всеми пациентами, позволило снизить уровень субъективного дискомфорта у всех лиц с ССГ.
Д.м.н. И.А. Лоскутов представил доклад «Слезозамещение или протекция?», в котором значительное место было уделено свойствам трегалозы. Трегалоза — нередуцирующий дисахарид глюкозы, синтезируется в живых организмах, за исключением млекопитающих, как фактор стрессового ответа при воздействии различных стрессовых факторов окружающей среды на клетки.
Ссылаясь на различные литературные источники, И.А. Лоскутов отметил, что трегалоза способна защищать клетки эпителия роговицы от высушивания; эффективна при лечении умеренно выраженного/тяжелого ССГ; улучшает внешний вид поверхности глаза при поражении эпителия роговицы, вызванном ее высушиванием; способствует поддержанию гладкости поверхности эпителия роговицы в условиях высушивания. Опыты на животных продемонстрировали, что трегалоза предотвращает неоваскуляризацию роговицы, возникающую под воздействием УФ-излучения; защищает клетки эпителия роговицы и строму роговицы от гибели под воздействием УФ-излучения; снижает воспаление роговицы. Трегалоза подавляет повреждение роговицы свободными радикалами, образовавшимися под действием облучения УФ-лучей спектра В, и уменьшает выраженность изменений оптических свойств роговицы.
В «Международных рекомендациях по «сухому глазу» указано, что трегалоза — это новое поколение осмопротекторов, действующих как биопротекторы и осмопротекторы благодаря значительной способности удерживать влагу. «Доклинические исследования показали, что трегалоза защищает клетки роговицы, ускоряя ее заживление и уменьшая воспаление конъюнктивы. Трегалоза способствует восстановлению осмотического баланса глазной поверхности, стабилизирует липиды и предотвращает денатурацию белков клеточной мембраны, сохраняя гомеостаз глазной поверхности».
Исследования, направленные на оценку цитотоксичности слезозаместительных препаратов с использованием системы in vitro, показали, что глазные капли Теалоз, не содержащие в своем составе консервант, не оказывали цитотоксического действия на клетки при всех используемых концентрациях. Трегалоза 3% продемонстрировала высокую протекционную эффективность в качестве адъювантной терапии после лазерной коррекции зрения с использованием методики LASIK.
Материал подготовил Сергей Тумар Фото Сергея Тумара
