Динамической методикой, направленной на восстановление полноценных мигательных движений, является постановка металлической пружины в верхнее веко. Как антагонист леватора пружина при его расслаблении, расправляясь, способствует опусканию верхнего века и смыканию глазной щели. Однако высокая частота осложнений обусловила очень ограниченное его применение за рубежом. В качестве дополнения динамической анимации могут рассматриваться различные ленты и перемещение мышц.
Выворот нижнего века у пациентов с хроническим параличом лицевого нерва приводит к увеличению лагофтальма и ухудшению защиты глаза, при этом слеза не уходит по слезным путям из глазной щели. Коррекция положения нижнего века подразумевает проведение кантопластики, или различных методик подтягивания нижнего века. В случае значительного растяжения нижнего века наиболее часто выполняют его укорочение с рефиксацией латеральной связки век к надкостнице на различном уровне. В настоящее время не только челюстно-лицевые хирурги, но и ведущие офтальмопластики признали, что операции по типу Кунт-Шимановского не являются методикой выбора при эктропионе с растяжением связок век.
Cтатические операции на средней трети лица — одно из самых сложных направлений лечения осложнений паралича лицевого нерва. Статические методы коррекции положения нижнего века должны иметь в основе мощный поддерживаюший элемент, приподнимающий щеку, что в сочетании с репозицией суборбикулярного жира, подвешивании наружной части круговой мышцы в конечном итоге обеспечивает нормализацию положения нижнего века. Все вышеперечисленные мероприятия, включая и операции, корректирующие асимметрию лица, например прямая подтяжка брови, коррекция средней зоны лица, необходимы в комплексной реабилитации пациентов с параличом лицевого нерва.
В клинической практике сужение глазной щели часто достигается за счет проведения круговых нитей (силиконовой, аллонити, лески и др.). Данные виды операций менее травматичны и косметический результат несколько лучше, чем при проведении тарзорафии, хотя полное открытие век после операции невозможно. При этой методике сужение глазной щели бывает существенным, хотя лагофтальм эти методики устраняют недостаточно. Кроме того, возможно как прорезывание нити или ее узла, а также ослабление эффекта после вмешательства.
Современным стандартом лечения принято считать постановку имплантатов из благородных металлов (золото, платиновые сплавы), применяемую за рубежом уже не одно десятилетие. Однако импортные имплантаты сертификацию в РФ не проходили, а отечественных, разрешенных к применению, не было. В 2009 г. в НИИГБ РАМН нами совместно с Е.И. Агафоновой и И.А. Новиковым был разработан «Имплантат для коррекции положения верхнего века» (патент RU2395258 С1). В 2012 г. получено официальное разрешение Росздравнадзора на его клиническое применение в РФ (ФРС 2012/13385). Его производителем является ОАО «Научно-производственный комплекс «Суперметалл» имени Е.И. Рытвина» (Россия). Имплантат выполняется из золота 99,99% (по ГОСТ Р 51572-2000) и представляет собой гибкую цепь, состоящую из нескольких скрепленных между собой звеньев (от 3 до 7), каждое из которых содержит отверстия для проведения швов (рис. 2).
Наличие целой линейки имплантатов различной массы (от 0,6 до 2,0 грамма) позволяет индивидуально подобрать необходимый вес. С учетом предложенного нами минимального 0,1 г шага как специальных измерительных грузиков, так и золотых имплантатов можно более точно подобрать оптимальный вес последнего. Коррекция лагофтальма за счет постановки утяжеляющего металлического имплантата достаточна проста, хорошо прогнозируема при грамотном подборе и, как правило, косметически выгодна. Имплантат устанавливают на тарзальной пластинке (рис. 3), фиксируя каждое звено к подлежащим тканям, и послойно ушивают ткани века. Возможны другие, отличные от стандартного места, установки имплантата: на апоневроз леватора верхнего века и на уровне septum orbitale.
Предварительные результаты проведенных в НИИГБ РАМН 60 имплантаций свидетельствуют не только об успешном устранении лагофтальма, увеличении подвижности верхнего века и хорошем послеоперационном косметическом эффекте (рис. 4), но и возможности успешного предотвращения кератопатии (или улучшения состояния роговицы) (рис. 5).
Серьезные осложнения после операции встречаются крайне редко. При постановке многочастного имплантата общая частота осложнений, как правило, ниже, чем у монолитного. Благодаря тому что имплантат повторяет кривизну тарзальной пластинки, исключается значимое натяжение тканей и минимизируется его периферическое контурирование, существенно снижая риск его обнажения в отдаленные сроки. Необходимости в дополнительном укрытии многочастного имплантата (височной фасцией, широчайшей фасцией бедра и другими биотканями) при правильной установке, как правило, не возникает. Постановка имплантата позволяет полностью «расшить» наружную тарзорафию, что и приходится в последнее время выполнять достаточно часто (рис. 6).
Для утяжеления верхнего века были предложены и другие материалы (монолитный или размельченный хрящ, губка, так называемый «толстый» кожный аутотрансплантат и др.), но рассматривать их как альтернативу золотым имплантатам в настоящее время вряд ли оправдано. Эти методики малоэффективны, они не позволяют точно оценить вес трансплантата и, соответственно, результат. Особенно с учетом того, что с течением времени хрящ рассасывается, ухудшая эффект операции.
Таким образом, применение новых методик, которые используются в офтальмопластике, позволяет в большинстве случаев не только эффективно устранить паралитический лагофтальм, стабилизировать состояние роговицы, но и добиться хорошей косметичности при малой травматичности вмешательств. Представленные методики обеспечивают стабильный эффект, что открывает новые возможности оптической реабилитации пациентов: проведения фако-эмульсификации катаракты, а в ряде случаев и послойной кератопластики.
Страницы: 1 2