Я.О. Груша1,2
1ФГБУ «НИИГБ» РАМН, отделение пластической и реконструктивной хирургии век и орбиты;
2Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра глазных болезней.
Известно, что мимических мышц около 40, они представлены как крупными, так и мелкими мышечными пучками. Их основная функция — выражать ощущения, мышцы группируются вокруг естественных отверстий лица и принимают участие в их сужении или расширении (обеспечивают, например, закрытие глаз, членораздельную речь, жевание и др.). Поражение даже одной мимической мышцы может не только отразиться на внешнем облике человека, привести к грубому функциональному нарушению, но и сопровождаться тяжелейшими психологическими проблемами, вплоть до дисморфофобических. В рамках сегодняшней лекции мы разберем возможности оперативной коррекции при денервации круговой мышцы глаза.
Паралитический лагофтальм — достаточно частая патология, лечением которой занимаются как неврологи, офтальмологи, так и, разумеется, офтальмопластики. Это весьма специфическое заболевание встречается у пациентов, перенесших нейрохирургические операции, осложненные вмешательства на средней зоне лица и при многих других состояниях. Недостаточное смыкание глазной щели и патологический мигательный рефлекс при параличе лицевого нерва сопровождаются аномалиями глазной поверхности и могут приводить к различным по тяжести поражениям роговицы, в исходе которых часто развиваются ее помутнения. И в дополнении к этому: нейротрофические нарушения, снижение базальной секреции слезы, плохой феномен Белла — далеко не единственные факторы риска, оказывающие негативное влияние на состояние роговицы. Но из всех возможных осложнений паралича лицевого нерва именно роговичные являются самыми грозными. Декомпенсация роговицы при паралитическом лагофтальме может быть спровоцирована незначительной травмой, глазной операцией, изменением подвижности век или глаза (например, после инъекции ботулотоксина), гнойными воспалениями слезоотводящих путей, пластическими или косметическими операциями на веках или лице, аллергическими реакциями и многими другими факторами.
За последние 10 лет в НИИГБ РАМН накоплен крупнейший в России опыт лечения пациентов с паралитическим лагофтальмом. Этим опытом мы и решили поделиться с читателями «Поля зрения».
Пациентам с паралитическим лагофтальмом традиционно назначаются увлажняющие препараты днем и применяется мазь на ночь. Выбор вязкости лубрикантов основывается на степени выраженности сухости глазной поверхности и переносимости пациентом «затуманивания» зрения при использовании вязких капель. При необходимости частых инстилляций желательно назначение капель без консервантов. У пациентов с недостаточным эффектом корнеопротекторной терапии и при снижении секреции слезы применяют временную или (при переносимости вторичной эпифоры) перманентную окклюзию слезных точек. В ряде случаев возможно применение мягкой контактной линзы, но последнее, как правило, малоперспективно ввиду сложностей ношения линз, особенно у пожилых людей. При умеренных или выраженных поражениях роговицы могут быть рекомендованы предотвращающие испарение слезы специальные «увлажняющие камеры».
Молодой контингент пациентов может использовать так называемые наружные грузики. В 2013 г. в НИИГБ РАМН совместно с Е.И. Агафоновой и Н.С. Искусных (патент RU2500369C1) разработана оригинальная модель такого грузика. Она легко двусторонним пластырем фиксируется к коже верхнего века. Предложенная модель наружного грузика удобна в подборе, и ее применение позволяет быстро и, что немаловажно, неинвазивно устранить лагофтальм. У пожилых пациентов, как правило, способ не используется.
Одной из известных методик защиты глаза является введение ботулотоксина типа А в мышцу, поднимающую верхнее веко. К ее недостаткам следует отнести ограниченный срок действия и плохую прогнозируемость величины индуцированного птоза, что существенно ограничивает ее широкое применение. В то же время совершенствование техники введения ботулотоксина и тщательный отбор пациентов позволили проф. Н.К. Серовой, Т.В. Табашниковой и д.м.н. В.Н. Шиманскому (ИНХ им. Н.Н. Бурденко РАМН) добиться убедительных результатов у нейрохирургического контингента с нейротрофическим кератитом. Это исследование нам представляется чрезвычайно ценным не только потому, что направлено на скорейшую реабилитацию экспозиционной и нейротрофической патологии роговицы, но и в связи с тем, что оно «политически» правильно. Авторами на большом количестве пациентов после нейрохирургической операции, осложнившейся несмыканием век, показана эффективность создания максимально раннего протекторного птоза, а в условиях постоянного мониторинга состояния роговицы обоснованы критерии перехода к тарзорафии. Разумеется, что при хроническом параличе лицевого нерва по мере восстановления денервированного леватора возникает необходимость в хирургической коррекции лагофтальма.
Дополнительную коррекцию положения верхнего века при паралитическом лагофтальме можно осуществить при помощи различных инъекционных имплантатов, в том числе и геля на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты. Малая травматичность, превосходное дозирование эффекта, возможность докоррекции, хороший косметический эффект и обратимость результата за счет биодеградации — условия успеха этой методики. Методика может использоваться в качестве дополнительной и как самостоятельная. Нами (совместно с Д.С. Исмаиловой, Ю.Ф. Иванченко и Е.И. Агафоновой) была показана ее эффективность в коррекции лагофтальмов различного генеза (патент RU2394538). Но неоспоримые преимущества методики — при коррекции лагофтальма при остром параличе лицевого нерва, когда ожидается восстановление функций нерва (рис. 1). Особую ценность представляет и то, что методика может использоваться при тяжелом соматическом состоянии пациентов, когда проведение хирургических вмешательств невозможно.
Рис. 1. Пациент З., 52 года. Острый паралич левого лицевого нерва: а — взгляд прямо; б — при попытке закрыть глаза определяется 4 мм лагофтальм слева. Через 2 дня после введения геля: в — ширина левой глазной щели не изменилась, птоза нет, гель не контурируется; г — закрытие левого глаза полное
Во всех случаях невозможности (неэффективности) защиты роговицы терапевтическими мерами необходимо рассмотреть вопрос о временном сужении глазной щели. Это может быть шовная или цианокрилатная (например, у детей) тарзорафия. Шовная тарзорафия проста и надежна, может выполняться в случаях срочной необходимости. Так, даже минимальная 4 мм наружная тарзорафия позволяет в четверти случаев добиться улучшения состояния роговицы. Но в настоящее время в стандартной ситуации при наличии интактной роговицы шовная тарзорафия не должна рассматриваться в качестве методики выбора коррекции паралитического лагофтальма.
На практике перманентная тарзорафия наиболее часто выполняется в наружной части глазной щели. Полная кровавая тарзорафия на длительный срок показана при хронической язве, выраженных изменениях роговицы. Тем не менее эта процедура приносит довольно выраженный положительный лечебный эффект. Частичная центральная тарзорафия целесообразна при поражениях роговицы, при которых сохраняются шансы ее реабилитации.
У большинства пациентов в отдаленные сроки после тарзорафии, даже выполненной по классической методике «замкового» типа, отмечено снижение эффективности вмешательства со временем. С целью повышения эффективности перманентной тарзорафии доктором Ю.Ф. Иванченко была предложена ее модификация, при которой тарзальный лоскут нижнего века дополнительно фиксировали к надкостнице верхне-наружного угла орбиты. Это позволяет сформировать более надежное сращение тканей в области тарзорафии и избежать их растяжения и ослабления эффекта в отдаленные сроки после операции. В случае перерастяжения медиальной связки век можно фиксировать внутреннею часть тарзальной пластинки нижнего века к надкостнице верхне-внутреннего угла орбиты или к лобной кости (патент RU2341236).
Медиальная канторафия может дополнять статическую подтяжку лица или применяться самостоятельно в коррекции лагофтальма. Латеральная и медиальная канторафия проводится при умеренном растяжении нижнего века в сочетании с его птозом и может сочетаться c постановкой спейсера.
Улучшить эффект операций коррекции паралитического выворота нижнего века возможно при сочетании вышеперечисленных методик и подтяжки мягких тканей средней зоны лица. Однако при подвешивании нижнего века на синтетических лентах в некоторых случаях может развиться реакция их отторжения или прорезывание материала. Хирургические операции при параличе лицевого нерва принято подразделять на динамические и статические. Решение о наиболее приемлемом способе реконструкции зависит от локализации, протяженности дефекта лицевого нерва, степени и длительности паралича, этиологии процесса, возраста пациента, состояния здоровья и его ожиданий. С динамическими методиками (различные нервные анастомозы, crossfacial nerve grafting и транспозиция мышц) всегда связывали надежды на восстановление функционального статуса мышц лица и обретение его симметрии. В настоящее время эти перспективные операции остаются весьма сложными и продолжительными и пока далекими от повсеместного применения. Значительная часть пожилых пациентов, пациенты с отягощенным соматическим статусом не являются хорошими кандидатами для проведения динамических процедур, в том числе и для коррекции лагофтальма. К недостаткам методики следует отнести необходимость 9-12 — месячного ожидания результата после операции, рубцовое перерождение пересаженных мышц и многие другие осложнения.
Страницы: 1 2
