Анализ заболеваний (Табл.1) показал, что среди детей с отягощенным психо-неврологическим статусом (энцефалопатия, детский церебральный паралич, органическое поражение центральной нервной системы, олигофрения, синдром внутричерепной гипертензии, последствия перинатального поражения центральной нервной системы) преобладающей офтальмопатологией было косоглазие.
У данной группы детей (840 пациентов) угол косоглазия достигал больших величин (от 15 до 60 градусов по Гиршбергу). Всем детям было проведено хирургическое лечение, так как проведение аппаратного лечения не представлялось возможным или было противопоказано в связи отягощенным неврологическим статусом. Особенностью хирургического лечения была сложность прогнозирования результата операции, несмотря на использование стандартных схем расчета дозирования хирургического вмешательства, предложенных Э.С. Аветисовым и Х.М. Махкамовой. Соответственно большинству пациентов требовалось проведение дополнительных этапов хирургического лечения для получения удовлетворительного результата.
Первым этапом хирургического лечения была проведена реконструктивно-пластическая операция на экстраокулярных мышцах на чаще косящем глазу ‒ рецессия и резекция прямых мышц. Результаты первого этапа хирургического лечения оценивались не ранее чем через 6 месяцев после проведенной операции.
Вторым этапом хирургического лечения выполнены рецессия и резекция прямых мышц на парном глазу. Результаты второго этапа хирургического лечения оценивались не ранее чем через 6 месяцев после проведенной операции.
По показаниям третьим этапом проводилась Z-образная краевая миотомия экстраокулярной мышцы. Расчет объема хирургического вмешательства выполнялся согласно предложенной нами методике (патент № 2692459 от 21.06.2019 г).
Удовлетворительный анатомический и функциональный результат достигнут у всех детей.
У группы слепых и слабовидящих детей (410 пациентов) выявлены врожденные аномалии зрительного анализатора: микрофтальм, врожденная катаракта, врожденная глаукома, ретинопатия недоношенных, врожденные витреоретинальные патологии, ЧАЗН ‒ на фоне патологии беременности матери (в основном алкоголизм, наркомания, инфекционные заболевания) и хронических заболеваний родителей.
У группы детей (4086 пациентов) без сопутствующей грубой соматической патологии преобладали аметропии (прежде всего прогрессирующая миопия, смешанный астигматизм, гиперметропия средней и высокой степени).
В условиях ЦССВ, домов ребенка и школ-интернатов отмечалось нарушение режима ношения очков, вследствие чего с большей частотой выявлялось прогрессирующее течение миопии и развитие амблиопии на фоне аметропий. Назначение адекватной очковой коррекции снизило частоту данных осложнений. Полученные результаты позволили рекомендовать персоналу усилить контроль использования очковой коррекции воспитанниками.
В качестве клинического примера многоэтапного последовательного лечения можно привести случай из практики. Ребенку с синдромом Марфана по месту жительства в раннем детском возрасте проведено удаление катаракты без имплантации ИОЛ. Несколько лет ребенок нерегулярно пользовался очковой коррекцией и поступил в детское офтальмологическое отделение с диагнозом «двусторонняя афакия, расходящееся содружественное альтернирующее косоглазие, амблиопия высокой степени». В детском отделении проведена двусторонняя имплантация ИОЛ с подшиванием, выполнено этапное хирургическое лечение косоглазия и проведены курсы ирригационной нейротрофической терапии и плеоптического лечения. В настоящее время у пациента нет необходимости в использовании очков, острота зрения составляет 0,7, достигнут удовлетворительный косметический результат. Это существенно повысило качество его жизни, улучшилась социальная адаптация, расширились возможности выбора профессии и обучения (рис. 5).
У детей с амблиопией (380 пациентов) и ЧАЗН (264 пациента) проведены курсы аппаратного лечения в комплексе с ирригационной нейротрофической терапией. В результате лечения у 73% пациентов улучшились зрительные функции.
Для стабилизации прогрессирования миопии детям в условиях стационара были проведены курсы тренировки аккомодации и медикаментозного лечения. В случаях (82 пациента) выраженного прогрессирования (годичный градиент прогрессирования более 1,0 дптр/год, величина ПЗО более 25,5 мм) выполнены склероукрепляющие операции, что позволило у 71 пациента (87%) снизить годичный градиент прогрессирования миопии (в среднем до 0,67 дптр/год).
У 26 детей (32 глаза) было выполнено удаление катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Расчет оптической силы ИОЛ осуществлялся с учетом возраста детей. Имплантировались гибкие моноблочные и трехкомпонентные ИОЛ. Во всех случаях отмечено повышение зрительных функций. Острота зрения через 1 месяц после операции составила 0,3-0,7 – 14 глаз (43,7%), 0,1-0,2 – 5 глаз (15,6%), у 13 пациентов (13 глаз, 40,7%) остроту зрения проверить не удалось из-за психоневрологического статуса. Причины низкой остроты зрения после операции являлась амблиопия и другая сопутствующая патология органа зрения (ЧАЗН, врожденная патология глазного яблока).
Рис. 6. Воспитанник ГКУ ЦССВ «Кунцевский» до и после успешного хирургического лече- ния врожденной полной катаракты на обо- их глазах
Важность проведения своевременного специализированного лечения детям с полиорганной сопутствущей патологией можно продемонстрировать на клиническом примере. В рамках проекта на скрининговом осмотре в ГКУ ЦССВ «Кунцевский» у ребенка синдромом Дауна выявлена двусторонняя врожденная полная катаракта. Ребенок агрессивно реагировал на воспитателей учреждения, не играл с игрушками, не вступал в контакт с воспитателями и врачами, тяжело поддавался реабилитационным мероприятиям. После успешного проведения двусторонней факоаспирации катаракты у ребенка появилась на лице улыбка, он начал смотреть на подаренный воздушный шарик. Через полгода сотрудники ЦССВ начали отмечать успехи в развитии ребенка, в частности, он начал самостоятельно держать ложку и стал более контактным (рис. 6).
По поводу глаукомы прооперированы 5 детей. В зависимости от состояния глаза выполняли различные антиглаукоматозные операции, в 2 случаях имплантировали клапан Ахмеда. ВГД было компенсировано у всех пациентов.
Учитывая наличие у детей многообразной сопутствующей соматической патологии, при необходимости была оказана индивидуальная комплексная реабилитация совместно со специалистами педиатрического, хирургического, оториноларингологического и физиотерапевтического отделения.
Скрининговый осмотр воспитанников ЦССВ, домов ребенка и школ-интернатов показал высокую частоту офтальмопатологии, которая обусловлена частотой и тяжестью сопутствующих соматических заболеваний, а также недостаточно активной профилактикой (нерегулярные осмотры, отсутствие надлежащего диспансерного наблюдения в условиях поликлиники). Это указывает на высокую потребность оказания своевременной специализированной офтальмологической помощи социально незащищенным детям, в том числе в условиях стационара.
Проведение профилактических скрининговых офтальмологических осмотров у воспитанников ЦССВ, домов ребенка и школ-интернатов врачами не только поликлинического, но и стационарного звена и прикрепление их к федеральным и региональным медицинским учреждениям необходимы для своевременного оказания офтальмологической помощи детям (как терапевтической, так и хирургической).
Наше сотрудничество с персоналом ЦССВ, домов ребенка и школ-интернатов и врачами местных поликлиник позволило построить отличные взаимоотношения, совместно организовывать своевременную офтальмологическую помощь для повышения качества жизни и улучшения социальной адаптации детей.
Страницы: 1 2
