К.м.н. Р.В. Ибрагимова (Москва)
Уважаемые коллеги!
В контроле миопии используются несколько направлений: оптические методы контроля, фармацевтические и так называемые «outdoor» — «образ жизни».
К оптическим методам контроля относятся ортокератология, мультифокальные мягкие контактные линзы, очковые линзы – прогрессивные, бифокальные призматические.
Я хотела бы остановиться на прогрессивных и бифокальных призматических линзах.
Важно не пропустить начало прогрессирования миопии и не дать возможности миопии развиться из начальной и средней стадии в высокую степень. Доказано, что уменьшение прогрессии на 33% могло бы снизить количество случаев миопии высокой степени до 73%. Таким образом, если эффективность метода ниже 50%, это не означает, что метод неэффективен.
Снижение прогрессирования миопии на 50% могло бы снизить количество случаев миопии высокой степени до 90%. Это важно знать, поскольку пока мы не имеем методов контроля со 100% эффективностью. Анализ результатов исследований, которые демонстрируют уровень эффективности выше 30-50%, показывает, что это – хорошие, эффективные методы, не допускающие развитие миопии высокой степени.
На мировом рынке продуктов для детей-миопов превалируют монофокальные линзы и методы очковой коррекции, поскольку очковая коррекция – самый простой, традиционный, доступный, неинвазивный и безопасный метод коррекции.
Очковый метод коррекции миопии учитывает две доминирующие теории развития миопии: лаг-аккомодации и периферического дефокуса. Относительно теории лаг-аккомодации были получены данные, согласно которым у детей с прогрессирующей миопией и эзофорией обнаружены сферические аберрации с отрицательным значением, провоцирующие гиперметропический дефокус. Это приводит к дефокусированию изображения и вызывает слабость аккомодации.
Аддидация, используемая в очковой коррекции, направлена на снижение аккомодационного запроса лаг-аккомодации и в то же время поддерживает и отвечает теории периферического дефокуса в прогрессировании миопии.
Аддидация, сформированная в нижней части линзы, направлена на выведение гиперметропического дефокуса в миопический в верхней парацентральной зоне сетчатки. Поэтому уровень аддидации, как правило, составляет 2,0 дптр, что достаточно для регулирования гиперметропического дефокуса в миопический.
Теория периферического дефокуса всем известна и представляет собой стратегию перенаправления периферической дальнозоркости в слабую миопическую и коррекции центральной рефракции. Вследствие возникновения в парацентральной части миопического дефокуса развивается биохимический каскад, направленный на торможение близорукости.
В контроле миопии используется несколько вариантов очковых линз. Я обращаю ваше внимание на то, что речь не идет о монофокальной коррекции. Это важно понимать, поскольку монофокальная коррекция, по данным исследований, не обеспечивает эффективного контроля миопии. Более того, монофокальная коррекция способна вызывать направляющий гиперметропический дефокус.
Линзы, которые предлагают литературные источники и компания Essilor, Myopilux Max – бифокальная призматическая линза, Myopilux Plus ‒ прогрессивная детская линза, Perifocal, Myo-Smart – линза с оптическим центром коррекции для дали в диаметре 10 мм и прогрессированием в парацентральной зоне в виде 1,5 мм микросегментов с рефракцией в 3,5 дптр (рис. 1). Основная задача линз Perifocal и Myo-Smart ‒ перевод гиперметропического дефокуса в слабый миопический.
Рис. 1
Линза Myopilux Lux была специально разработана с учетом анатомических и эргономических параметров зрения детей вблизи и предлагается в одном коридоре прогрессии 14,5 мм; два варианта аддидации — 1,5 и 2,0 дптр.
Результаты исследования детской эргономики показали (рис. 2), что рабочее расстояние у детей при работе с гаджетами короче, чем у взрослых, минимальное зафиксированное расстояние – 217 мм, максимальный угол наклона головы зафиксирован при работе с гаджетами – 64,8°, максимальный угол наклона глаз при чтении – 19,6°.
Рис. 2
Эти особенности были учтены при расчете поверхности линзы (рис. 3): короткий коридор прогрессии с учетом угла наклона головы и направления взгляда ребенка. Чтобы снизить напряжение конвергенции, область близи прогрессивной линзы сделана достаточно широкой (рис. 4). Прогрессивная линза Myopilux Plus дает возможность ребенку работать как вдаль, так и на ближней дистанции.
Рис. 3
Рис. 4
В коротком коридоре прогрессии существует опасность жесткого дизайна со значительными аберрационными эффектами по периферии. Чтобы их снять, была применена технология волнового контроля, что способствовало не только расширению поля зрения, но и улучшению контрастности изображения даже в условиях недостаточной освещенности.
В производстве использована цифровая технология, что обеспечивает 100% адаптацию рецепта дизайна, что также увеличивает поля зрения в самой узкой части линзы в средней дистанции.
В 2004 году в Новой Англии (США) прошло рандомизированное исследование Comet, в котором приняли участие пациенты, использовавшие монофокальные линзы и мультифокальные линзы Myopilux Plus (рис. 5). Результаты показали, что наибольшую эффективность данная линза продемонстрировала в группе детей с близорукостью с невысоким градиентом прогрессии, с эзофорией.
Рис. 5
Дальнейшие исследования подтвердили высокую эффективность линзы у детей с близорукостью начальной и средней степени (средняя эффективность составила 29%), с градиентом прогрессии миопии ˂ 1,0 дптр в год, с эзофорией.
Myopilux Max – детская призматическая бифокальная линза, она разделена на два проекта: область дали и область близи. Имеет значительные отличия от взрослой бифокальной линзы. Линия раздела проходит по нижнему краю зрачка (рис. 6), чтобы ребенок быстро попадал в область близи.
Рис. 6
Проведенные в Канаде в 2004 году рандомизированные контролируемые исследования бифокальных и призматических бифокальных линз имели целью определить возможность использования этих очков в контроле миопии у детей с высоким уровнем прогрессирования близорукости. Результаты показали, что использование бифокальных и призматических бифокальных линз привело к уменьшению в равной степени осевой длины глаза и, соответственно, к снижению прогрессирования миопии у детей с высоким отставанием аккомодации. В группе с низким отставанием аккомодации бифокалы с призмами имели больший эффект.
В 2008 году группа исследователей из Гуанчжоу изучала эффект призм с аддидацией +1,5 дптр и +2,0 дптр у детей с прогрессированием миопии. По сферическому эквиваленту наибольшую эффективность показали линзы +2,0.
Зачем нужна аддидация? Аддидация и призма влияют на общую вергенцию. Без аддидации у ребенка наблюдается высокая аккомодативная вергенция при зрении вблизи; с аддидацией аккомодативная вергенция в напряжении уменьшается. Три призматические диоптрии в каждом глазу помогают снизить нагрузку на фузионную вергенцию.
Для оптимизации зрения линза Myopilux Max разделена на 2 части: коррекция для дали Plano до -6,00 cyl -4,00; коррекция для близи Add +2,00 c prism 3,00 ∆Bl.
Показания для назначения Myopilux Max: диагноз – прогрессирующая осевая неосложненная миопия слабой, средней степени; градиент – прогрессирование миопии ˃1,0 дптр в год; фории – все виды горизонтальной фории.
Эффективность очковых линз Perifocal M – 63%, Myopilux Plus – 38% и Myopilux Max – 53%. Myopilux Plus – линза с вертикальной прогрессией, является методом выбора в начальной стадии прогрессирования миопии.
В заключение хочу подчеркнуть, что миопия не является ошибкой рефракции. В настоящее время нет необходимости контролировать миопию монофокальной линзой. Следует обратить внимание на новые возможности, которые обеспечивают линзы Myopilux и Perifocal.
