И.Б. Алексеев1, А.Л. Линденбратен2, М.А. Аливердиева1, Е.Н. Панина3, И.М. Соколов
1ГБОУ ДПО РМАПО
2ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья РАМН»
3Городская клиническая больница им. С.П. Боткина. Филиал № 1
Глаукома является одним из тяжелейших заболеваний глаза, которое при отсутствии раннего выявления, своевременного лечения и динамического наблюдения неминуемо приводит к необратимой слепоте. Это связано с тем, что наиболее распространенной является открытоугольная форма глаукомы, протекающая в большинстве случаев незаметно для самого человека на начальных стадиях. Высокий уровень недиагностированных случаев, прогрессирующее течение заболевания, значительные расходы на лечение на поздних стадиях больного и государства в целом позволяют говорить о глаукоме как о медико-социальной болезни, в связи с чем становится очевидной необходимость качественного диспансерного наблюдения за больными первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
Цель исследования — оценить медико-организационные аспекты системы раннего выявления и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы в рамках всеобщей диспансеризации взрослого населения.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 3668 амбулаторных карт (а/к) всех пациентов, обратившихся в 1-й филиал ГКБ им. Боткина в 2013 году; разработана анкета для врачей-офтальмологов амбулаторно-поликлинического звена, включающая 38 вопросов по всем аспектам диспансеризации; проведено анонимное анкетирование врачей-офтальмологов первичного амбулаторно-поликлинического звена, проходящих курсы повышения квалификации на базе кафедры «Офтальмология» ГБОУ ДПО РМАПО (2014—2015 годы). Общее количество врачей-респондентов — 62 человека.
Результаты
В ходе анализа 3668 а/к нами было выявлено 392 карты пациентов, направленных с подозрением на глаукому (11% от общего числа просмотренных а/к). Диагноз «впервые выявленная ПОУГ» подтвердился в 39% (153 а/б карт), и, соответственно, в 61% (239 а/б карт) диагноз ПОУГ не подтвердился. Дальнейший анализ относится лишь к пациентам с впервые выявленной ПОУГ: средний возраст пациентов составил 73 (±6,7) года; на I стадии ПОУГ выявлено 94 пациента (62%), на II — 34 пациента (22%), на III — 20 пациентов (13%) и на IV — 5 пациентов (3%), то есть в 84% случаев глаукома была выявлена на ранней стадии.
Кроме того, было проведено анкетирование 62 врачей-офтальмологов, из которых: 39 врачей работают в Москве, 5 — в Подмосковье, 18 — в регионах. Средний стаж работы врачом-офтальмологом составил 20 лет (от 5 до 54 лет). В результате анкетирования врачей установлено, что на данный момент чаще глаукома в их клинической практике выявляется на ранней стадии (20 отметили I стадию, 39 — I-II и 3 врача-респондента — II-III стадию), что соответствует полученным нами данным в ходе ретроспективного анализа амбулаторных карт. Большинство респондентов (42 врача, 68%) отметили, что в клинической практике выявляют глаукому чаще при самостоятельном обращении пациентов по поводу снижения зрения, а в ходе диспансеризации чаще выявляют глаукому 20 врачей (32%). Вместе с тем 35 врачей (56%) отмечают, что введение пневмотонометрии в рамках всеобщей диспансеризации позволило увеличить выявление глаукомы на ранней стадии в их клинической практике; 13 врачей (21%) указывают, что глаукома выявляется чаще, но на поздних стадиях; 14 врачей (23%) считают, что введение пнемотонометрии в рамках всеобщей диспансеризации не повлияло на выявление глаукомы в их клинической практике. В целом эффективной существующую систему диспансеризации считают 24 врача (39%), неэффективной — 39 (61%).
В анкете было предложено расположить в порядке значимости недостатки существующей системы диспансеризации больных глаукомой от 1 до 8: на 1 место практически все врачи поставили недостаток времени для полноценного обследования пациентов; на 2 место — формальность системы диспансеризации в государственных учреждениях; практически одинаковое число баллов набрали — отсутствие необходимого оборудования для постановки диагноза (3 место) и недостаток врачей-офтальмологов в амбулаторно-поликлинических учреждениях (4 место); на 5 место — недостаточную информированность населения о проведении диспансеризации; на 6 место — акцент на выявление глаукомы, без должного обеспечения остальных этапов диспансеризации; на 7 — отсутствие ответственности и заинтересованности в результатах диспансеризации врачей; наименее значимый недостаток — отсутствие должного контроля эффективности диспансеризации и оценки этапных результатов (8 место).
Показательно, что 57 из 62 врачей (92%) считают недостаточным время, выделенное на осмотр пациентов с подозрением на глаукому: чтобы полноценно обследовать пациента 14 врачам (23%) необходимо 30 мин, 38 врачам (61%) — 45 мин, 10 врачам (16%) — 1 час. При этом среднее время, которое они реально могут выделить на прием, составило 14,5 минуты (от 7 до 20 минут).
На вопрос «Как Вы решаете проблему нехватки времени для полноценного осмотра?» 13 врачей (21%) выбрали из предложенных ответов, что проводят только те обследования, на которые хватает времени; 19 врачей (31%) — направляют в консультативно-диаг-ностический центр (КДЦ); 30 врачей (48%) — проводят обследование в несколько приемов. В среднем 15 врачам необходимо 2 приема для обследования пациента, 35 врачам — 3 приема, 12 врачам — больше 3 приемов; ни один врач не выбрал ответ — 1 прием. Врачи также должны были отметить те методы исследования, которые реально проводят при обследовании пациентов с подозрением на глаукому. В результате анализа ответов установлено, что 54 врача (87%) не выполняют все регламентированные манипуляции, включенные в стандартный протокол обследования. Мы также просили отметить то оборудование, которое имеется у них на рабочем месте и то оборудование, которое им хотелось бы иметь. Во всех анкетах было отмечено как имеющееся базовое оборудование, необходимое для полноценного обследования пациентов с подозрением на глаукому. Из недостающего оборудования отмечали компьютерный периметр (при имеющемся ручном периметре Ферстера) и высокотехнологичное оборудование (HRT, OCT). При этом считают, что оборудование, которое имеется в медицинской организации, в которой работает врач-респондент, достаточно для полноценного обследования пациента с подозрением на глаукому на уровне амбулаторно-поликлинического звена — 36 врачей (58%); недостаточным считают 26 врачей (42%).
В следующем вопросе, где нужно было отметить, в каких случаях врач-респондент направляет пациента на углубленное обследование в консультативно-диагностический центр (КДЦ), были предложены следующие ответы: сомнения в диагнозе — отметили 18 врачей (29%); всех пациентов с подозрением на глаукому/с впервые выявленной открытоугольной глаукомой — 20 врачей (32%), из-за нехватки времени для полноценного осмотра — 15 врачей (24%), из-за недостатка оборудования для постановки диагноза — 9 врачей (15%). При этом 37 врачей-респондентов считают, что в КДЦ в среднем в 75-100% подтверждается диагноз ПОУГ; 20 врачей — что подтверждается в 50-75%, ответ 25-50% выбрали 5 врачей.
Динамическое наблюдение пациентов с глаукомой 4 раза в год проводят 39 врачей; 3 раза в год — 17 врачей; 2 раза в год — 6 врачей, однако чаще проводится лишь визометрия и тонометрия. Важно, что 29 врачей отметили, что медсестра связывается по телефону с пациентами, не являющимися на динамические осмотры, 5 врачей связываются сами.
Выводы
Задачами диспансеризации являются раннее выявление, своевременное лечение и динамическое наблюдение за глаукоматозным процессом. Если рассматривать медицинские аспекты, выявленные в ходе исследования, то положительным является то, что глаукома чаще диагностируется на ранней стадии, что и определяет большие шансы на сохранение зрения; пациенты проходят повторные осмотры 3-4 раза в год и при этом есть механизм связи с пациентами, которые не приходят на повторные осмотры. Полученные данные в определенной степени являются обнадеживающими, учитывая, что чем раньше выявлена ПОУГ и назначено лечение, тем благоприятнее прогноз заболевания. Однако есть и негативные факторы. В первую очередь следует отметить низкое качество первичных и особенно повторных осмотров. Данный аспект связан с организационными аспектами: врачи могут выделить на своем приеме лишь от 7 до 20 мин., что недостаточно для полноценного осмотра и влияет не только на качество осмотра (практически во всех анкетах осмотр не соответствует стандартному протоколу обследования), но и приводит к нерациональному перераспределению нагрузки на специализированные медицинские центры, об этом свидетельствуют как данные анкетирования врачей, так и данные ретроспективного анализа а/к, где лишь в 31% случаев подтвердился диагноз ПОУГ. Для примера, в КДЦ 1-го филиала ГКБ им. Боткина запись ведется на 4 месяца вперед, то есть с момента первичного осмотра до установления окончательного диагноза и, соответственно, начала лечения проходит около полугода, и это в том случае, если пациент согласен приходить повторно и ждать обследования, а при глаукоме время — дорого, так как потерянное зрение восстановить уже невозможно. Таким образом, можно дать положительную оценку 1 этапу диспансеризации — скринингу, но при этом не стоит забывать, что диспансеризация, помимо скрининга, должна также включать и своевременное углубленное обследование пациента с подозрением на глаукому, динамическое своевременное и качественное наблюдение за глаукоматозным процессом, что в комплексе позволяет сохранить зрение пациенту с глаукомой.
