Глава из книги «Сухая форма возрастной макулярной дегенерации»
Н.И. Курышева*
*доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой глазных болезней Университета инноваций и непрерывного последипломного образования ФМБА России, руководитель консультативно-диагностического отдела Центра офтальмологии ФМБА России, ФГБУ ГНЦ РФ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА, 123098, Москва, ул. Гамалеи, 15
В отличие от влажной формы ВМД, в лечении которой успешно применяются ингибиторы ангиогенеза, в настоящее время не существует способов лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) и географической атрофии (ГА). Все терапевтические усилия направлены лишь на замедление прогрессирования заболевания.
Стратегии лечения сухой возрастной макулярной дегенерации
В настоящее время существует множество препаратов, рассматриваемых как потенциальные в лечении сухой формы ВМД. Однако потребуется еще много проспективных исследований, которые смогли бы подтвердить эффективность указанных средств.
Важной причиной отсутствия новых препаратов, направленных на предотвращение/разрушение друз, является недостаточность надежных клинических критериев («конечной точки») оценки эффективности лечения. Острота зрения в этом смысле не может считаться надежным критерием.
Единственной официально признанной «конечной точкой», по которой можно было бы судить об эффективности лечения, является замедление прогрессирования размеров ГА, наблюдаемое при аутофлуоресценции глазного дна.
На ранней стадии ВМД к суррогатной «конечной точке» также относится объем друзы, который легко рассчитывается на основании ОКТ-снимков при осмотре в динамике. Другой потенциальной «конечной точкой» являются гиперрефлективные очаги над друзами (мигрирующий пигментный эпителий), фактор риска развития атрофии, который можно определить количественно.
Новые знания о молекулярном патогенезе ВМД позволяют уже сейчас определить возможные терапевтические цели для снижения/прекращения действия патологических факторов повреждения пигментного эпителия сетчатки и мембраны Бруха.
Поскольку факторы риска развития сухой ВМД изучены довольно подробно, то меры, направленные на снижение их воздействия на сетчатку, можно рассматривать как профилактические и лечебные.
К этим мерам относятся: отказ от курения, соблюдение диеты, сохранение двигательной активности, использование солнцезащитных очков, коррекция сопутствующей общесоматической патологии (гипертонической болезни, гиперхолестеринемии и атеросклероза, сахарного диабета и др.) совместно с врачами других специальностей.
Отдельное внимание в исследованиях уделялось употреблению алкоголя. Chong E. et al. в своем систематическом обзоре и мета-анализе обнаружили повышенный риск развития ранней ВМД у людей, употребляющих алкоголь (OR: 1,47; 95% доверительный интервал 1,10–1,95) [1]. Данные о связи между поздней ВМД и чрезмерным употреблением алкоголя варьировались в четырех проведенных исследования, тем не менее, в трех из них была выявлена положительная связь. Следует, однако, отметить, что в проведенном мета-анализе не было возможности достоверно оценить влияние умеренного употребления алкоголя на развитие ранней ВМД.
Кроме этого, рекомендуется отказаться от курения, пересмотреть режим питания и сделать его максимально сбалансированным, с употреблением свежей морской рыбы, зеленой листовой зелени, яркоокрашенных фруктов и овощей. Следует защищать глаза от воздействия прямых ультрафиолетовых лучей (ограничить пребывание на ярком солнце, носить солнцезащитные очки).
Новые стратегии лечения ранних стадий ВМД можно свести к следующим: антиоксидантная терапия, снижение выработки токсичных продуктов обмена веществ зрительного цикла и блокада образования друз, нейропротекторная терапия, а также улучшение перфузии хориоидеи, клеточные технологии и генная терапия.
Антиоксидантная терапия и витамины
На сегодняшний день единственным доступным лечением ВМД и ГА является ежедневный прием антиоксидантных препаратов. Поскольку выработка активных форм кислорода в тканях сетчатки непосредственно связана с экспрессией генов, кодирующих антиоксидантные белки, терапия, направленная на подавление окислительного стресса, весьма перспективна в лечении сухой ВМД.
Особую роль с этой точки зрения играет назначение препаратов и/или активных добавок к пище с высоким содержанием макулярных пигментов – лютеина, зеаксантина, которые в норме присутствуют в пигментном эпителии сетчатки, но их количество может оказаться недостаточным. Главная функция этих пигментов – нейтрализовать вредное воздействие ультрафиолетового излучения на фоторецепторы. Таким образом, лютеин и зеаксантин выполняют функцию оптического фильтра. Но особенно важны их антиоксидантные свойства.
Следует отметить, что из 600 каротиноидов, встречающихся в природе, только лютеин и зеаксантин содержатся и метаболизируются в фовеа сетчатки человека, формируя здесь желтый пигмент, придающий цвет макуле. Поглощая синий спектр света, данный пигмент играет ключевую роль в защите сетчатки от окислительного стресса.
Наиболее оптимально сочетание лютеина и зеаксантина в соотношении 5:1, что достигается в некоторых препаратах, рекомендуемых в лечении ВМД.
Важным антиоксидантом, успешно применяемым в лечении ВМД, является ресвератол. Это уникальное вещество, которое вырабатывается в виноградной лозе в ответ на биотические инфекции или стрессы, такие как повреждение, дефицит воды и УФ-облучение. Ресвератол противодействует продукции свободных радикалов в митохондриях за счет модулирования разнообразных ферментативных путей, в том числе на уровне глутатиона, глутатион-пероксидазы, глутатион-редуктазы, глутатион-S-трансферазы, каталазы, супероксиддисмутазы. Он нормализует метаболизм, предотвращает развитие неоваскуляризации, смягчает дегенерацию ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и обладает нейропротекторными свойствами. В работе Т.Н. Киселевой и др. (2020) показано, что в условиях эксперимента ресвератол уменьшал признаки ишемии сетчатки, снижал апоптоз ганглиозных клеток в ранний постишемический период (первые три дня), обеспечивая сохранение участков с интактными ядерными слоями и слоем фоторецепторов в позднем постишемическом периоде (через 30 дней). Авторы сделали вывод о нейропротекторных свойствах препарата [2].
Следует упомянуть еще некоторые антиоксиданты, исследованные в лечении ВМД, такие как кроцетин (натуральная двухосновная карбоновая кислота каротиноида, содержащуюся в шафране, который ингибирует активность про-апоптотических ферментов каспаз, снижает окислительный стресс и защищает ткань сетчатки от воздействия повреждающего света в экспериментальных моделях. Было обнаружено, что помимо антиоксидантного действия кратковременный прием пищевых добавок на основе шафрана улучшает чувствительность сетчатки на ранних стадиях ВМД [3].
Куркумин может снижать перекисное окисление липидов и замедлять образование реактивных форм кислорода [4]. Его влияние на пигментный эпителий сетчатки было продемонстрировано только на моделях in vitro. В исследовании Chang Y. et al. использовали клетки, подобные пигментному эпителию сетчатки, полученные из плюрипотентных стволовых клеток пациентов с сухой ВМД. Предварительная обработка куркумином оказала цитопротекторный эффект против окислительного стресса, вызываемого H2O2. Кроме того, куркумин модулировал экспрессию многих генов, регулирующих окислительный стресс, таких как фактор роста тромбоцитов, фактор роста сосудистого эндотелия, гемоксигеназа 1 и другие [5].
Наружные сегменты фоторецепторов содержат высокую концентрацию омега-3- полиненасыщенных жирных кислот, что играет важную защитную роль для сетчатки. Следует отметить, что полиненасыщенные жирные кислоты не синтезируются организмом. При этом высокое потребление омега-3 жирных кислот связано со снижением риска развития поздней ВМД на 38%. Эйкозапентаеновая и докозагексаеновая полиненасыщенные жирные кислоты обладают антиапоптотическим, противовоспалительным и антиангиогенным действием. Снижая накопление липофусцина в пигментном эпителии сетчатки и липидных отложений в МБ, они тем самым защищают сетчатку от старения.
