Дифференцированный подход к лечению врожденной и приобретенной миопии

Е.П. Тарутта, Г.А. Маркосян, Е.Н. Иомдина, Г.В. Кружкова, Н.А. Тарасова
ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ, г. Москва

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в разработке современных патогенетически обоснованных медикаментозных и хирургических методов лечения миопии, далеко не всегда удается добиться стабилизации зрительных функций и предотвратить инвалидизацию пациентов. В структуре инвалидности по зрению в целом по стране миопия занимает III место (18%), детской инвалидности — II [1]. С медико-социальных позиций значительный интерес представляет врожденная миопия, являющаяся одной из основных причин слабовидения и инвалидности в детском возрасте [1, 2].

Таким образом, давно назрела необходимость адаптации новых методов диагностики для изучения принципиальных различий при приобретенной и врожденной миопии, обобщения и толкования полученных новых данных, изучения особенностей биомеханических свойств склеры при различных формах близорукости и оценки возможности их улучшения, разработки новых эффективных способов оптической коррекции, лечения, в том числе хирургического, и профилактики тяжелых осложнений.

Исследования выполнены на материале, включающем 377 пациентов, в том числе 249 детей и подростков в возрасте от 2,5 до 17 лет, а также 128 взрослых пациентов в возрасте от 18 до 43 лет. 34 пациента (42 глаза) в возрасте 13-43 лет с миопией 11,5-31,0 дптр оперированы по собственной методике с подшиванием пломбы [3]. Срок наблюдения составил от 3 до 8 лет (в среднем 4,2±1,4 года).

Офтальмологическое обследование включало: визометрию; авторефрактометрию в условиях циклоплегии; биомикроскопию; прямую и обратную офтальмоскопию; эхобиометрию; обследование на анализаторе биомеханических свойств глаза. Для оценки общих биомеханических нарушений СТ и выявления диспластического синдрома дети осматривались врачом-ортопедом с проведением объективного инструментального исследования — рентгенографии и плантографометрии. Определяли уровень кортизола в сыворотке крови и вегетативный индекс Кердо (KI) по известной методике.

Проведенные исследования позволили создать дополнительные информативные критерии дифференциальной диагностики врожденной и приобретенной миопии, отражающие как местные биомеханические нарушения корнеосклеральной оболочки глаза, так и системные нарушения обмена соединительной ткани и ВНС: относительно более высокие, по сравнению с высокой приобретенной миопией, значения КГ и АПС, менее выраженный гормональный дисбаланс и более узкий диапазон колебаний индекса Кердо [4]. Полученные результаты указывают на необходимость системного подхода, направленного на регуляцию соединительнотканных нарушений, гормональных сдвигов и дисбаланса ВНС, а также целесообразность назначения медикаментозных средств для профилактики прогрессирования миопии. В клинической практике КГ и АПС могут быть использованы для оценки состояния опорной функции склеры [5], а именно, пониженное значение КГ, свидетельствующее о нарушении биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы и прогрессирующем характере миопического процесса, целесообразно рассматривать в качестве одного из показаний к склероукрепляющему лечению. Фактором риска возникновения ПВХРД и прогрессирования уже имеющихся патологических изменений глазного дна миопического генеза можно считать снижение АПС, что необходимо учитывать при планировании объема и определении сроков лазерной коагуляции.

С целью профилактики прогрессирования миопических дистрофий макулы, а также для коррекции формы глаза при различных видах и стадиях миопических стафилом у пациентов с врожденной миопией, разработана новая методика склерореконструктивного лечения с пломбированием заднего полюса глаза и биологически активный синтетический трансплантат для ее выполнения, оказывающий биомеханическое и трофическое влияние на оболочки глаза [6]. Cтабилизирующий эффект склерореконструктивной операции с пломбированием заднего полюса составил 100% в течение 1 года, 95,2% — 3 лет, 90,5% — 6-8 лет.

Эффективность лечения и профилактики амблиопии при врожденной миопии зависит от адекватной тактики оптической коррекции. Выявлено снижение частоты амблиопии высокой степени: у пациентов с МКЛ — на 62,8%, при биоптическом типе коррекции — на 70%, у использующих ТМКЛ — на 72%. Оптимальным с точки зрения эффективности и доступности является метод коррекции МКЛ в сочетании с очковой докоррекцией астигматического компонента (биоптика), позволивший повысить остроту зрения в среднем с 0,3±0,03 до 0,7±0,02 у пациентов с близорукостью выше 10,0 дптр и миопическим астигматизмом свыше 3,0 дптр.

Выводы

1. Предложенные дополнительные диагностические критерии врожденной и приобретенной миопии позволяют провести верификацию диагноза, а также должны учитываться при прогнозировании течения и выборе адекватной тактики лечения различных форм близорукости.
2. Разработанная методика склерореконструктивного лечения высокой осложненной близорукости с пломбированием заднего полюса глаза не подвергающимся биодеструкции имплантатом из биологически активного синтетического пластического материала дает возможность осуществить дозированное постоянно действующее локальное вдавление склеры в проекции желтого пятна, улучшить метаболизм тканей заднего полюса, эффективно стабилизировать миопический процесс, повысить зрительные функции, затормозить развитие осложнений на глазном дне при врожденной и приобретенной миопии.
3. Разработана оптимальная тактика коррекции для повышения остроты зрения у пациентов с врожденной близорукостью выше 10,0 дптри миопическим астигматизмом средней и высокой степеней, заключающаяся в сочетании МКЛ с очковой докоррекцией астигматического компонента (биоптика).

Литература

1. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота, слабовидение и инвалидность по зрению в Российской Федерации. В кн.: Ликвидация устранимой слепоты. Всемирная инициатива ВОЗ: Материалы Рос. межрегион. симпоз. Уфа; 2003: 38-42.
2. Хватова А.В. Основные направления ликвидации устранимой детской слепоты. В кн.: Ликвидация устранимой слепоты. Всемирная инициатива ВОЗ: Материалы Рос. межрегион. симпоз. Уфа; 2003: 53-59.
3. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Кружкова Г.В., Маркосян Г.А. Способ склерореконструктивного лечения высокой близорукости. Патент РФ на изобретение № 2367394 от 20.09.2009.
4. Иомдина Е.Н., Тарутта Е.П., Курылева И.М., Маркосян Г.А., Иващенко Ж.Н., Аксенова Ю.М., Богачук А.В., Липкин В.М. Способ дифференциальной диагностики раноприобретенной и врожденной прогрессирующей миопии. Патент РФ № 2495420 от 10.10.2013.
5. Иомдина Е.Н., Тарутта Е.П., Маркосян Г.А., Иващенко Ж.Н., Смирнова Т.С., Аксенова Ю.М. Способ диагностики нарушений опорной функции склеры при близорукости у детей и подростков. Патент РФ № 2541756 от 15.01.2015.
6. Шкуренко С.И., Ефимова Н.В., Иомдина Е.Н., Тарутта Е.П., Антонова М.Д., Маркосян Г.А. и др. Трансплантат для пластической хирургии. Патент РФ № 2239421 от 10.11.2004.

Сборник научных трудов «XI Российский общенациональный офтальмологический форум – 2018»