С.Ю. Анисимова, С.И. Анисимов1, Л.Л. Арутюнян, К.М. Авсинеева, Н.С. Анисимова1
ГЦ «Восток-Прозрение»,
1Кафедра глазных болезней МГМСУ
Учитывая большую актуальность разработки новых методов лечения глаукомы (рис. 1), целью исследования явилась оценка гипотензивной эффективности комбинированной хирургии катаракты и глаукомы — НГСЭ с имплантацией дренажа «Ксенопласт» (рис. 2) в раннем и отдаленном послеоперационном периодах и возможности фемтосопровождения у этих пациентов.
Фемтолазерное сопровождение выполнялось на аппарате Victus, Bausch+Lomb, Valeant, который является в настоящее время одной из самых распространенных систем для фемтохирургии катаракты (рис. 3).
Рис. 1 Сочетание глаукомы и катаракты
Рис. 2. Преимущество непроникающей глубокой склерэктомии при комбинированном вмешательстве. Дренаж антиглаукоматозный «Ксенопласт»
Рис. 3. Опции системы Victus для хирургии катаракты
Работа фемтолазера позволяет провести:
• 3 парацентеза (2 — для ирригации/аспирации — 1,2 мм и основной — 2,0-2,4 мм для работы наконечником с иглой 1,8 или 2,2 мм);
• переднюю капсулотомию;
• факофрагментацию.
Все за 3-3,5 минуты и менее под динамическим компьютерным контролем ОКТ (рис. 4).
Рис. 4. Динамический контроль на ОКТ переднего отрезка глаза
Подготовка к операции заключается в назначении:
• За сутки до операции:
1) флоксал, левофлоксацин — офтаквикс — 3 р/д и 1 неделю п/о;
2) НПВС (индоколлир) — 3 р/д и до 3-4 недель п/о;
3) мидриатики — тропикамид (М-холиноблокаторы) 0,5% — 2 р/д;
4) максимальная гипотензивная терапия фиксированными комбинациями азарга (Алкон), дорзопт+ (Ромфарма);
5) общие гипотензивные + дневные транквилизаторы (н/н и утром).
• Перед операцией (в предоперационной):
1) анестетики — 3 раза с интервалом 15 мин.;
2) флоксал, левофлоксацин;
3) мидриатики — ирифрин 2,5%, тропикамид 0,5% — 2 р/д;
4) нестероидные противовоспалительные (индоколлир);
5) ИКА (дорзопт).
После лазерного этапа до перехода на хирургический стол пациентам обязательно закапывали мидриатик + стероидный препарат (дексаметазон) (чтобы избежать сужения зрачка).
Рис. 5. Этап НГСЭ, следующий за проведением фемтолазерного вмешательства
За фемтоэтапом проводили НГСЭ (рис. 5), затем вскрывали парацентезы специальным изогнутым шпателем. Передняя капсула в большинстве случаев была флотирующая, и ее удаляли наконечником факоэмульсификатора вместе с передними слоями хрусталиковых масс. Проводили полный чоп ядра и удаляли его фрагменты. После чего удаляли кортикальные массы, заполняли капсульный мешок когезивным вискоэластиком и имплантировали ИОЛ. Антиглаукоматозный компонент завершали подшиванием дренажа «Ксенопласт», который препятствует раннему слипанию склеральных лоскутов. Параметры факоэмульсификации после фемтоэтапа отражены в табл. 1.
Таблица 1. Параметры ультразвука и время интраокулярных манипуляций при стандартной методике и в комбинации с фемтолазерным сопровождением
Послеоперационное ведение:
1) комбинированные стероидные с антибиотиком — с 4 р/д до 2 р/д до 2-3-х недель п/о;
2) флоксал — 3 раза в день до 1 недели п/о;
3) нестероидные противовоспалительные (индоколлир) — 2-3 раза в день до 4-х недель п/о;
4) гипертензия — ИКА (дорзопт) — 2 р/д до 2 недель п/о;
5) ОКВИС (протектор роговицы с хондитин сульфатом, Дубна-Биофарм) — с 4 до 2 р/д до 4-6 недель п/о, а также или артелак, или катионорм).
Все интра- и послеоперационные осложнения сведены в табл. 2. Послеоперационный период у всех пациентов протекал спокойно, не было отмечено экссудативных реакций, наружной фильтрации.
Таблица 2. Специфические и неспецифические осложнения
Из других осложнений хочется отметить сужение зрачка — при освоении методики до 30%, в настоящее время — 8%.
Потеря вакуума во время фемтоэтапа — незначительная проблема, так как полужидкий интерфейс не требует значительного вакуума. Для проведения фемтоэтапа необходимо несколько секунд вакуума.
Таблица 3. Средние показатели ВГД до и после операции
Контроль ВГД в послеоперационном периоде (табл. 3) показал, что во всех группах пациентов в раннем периоде наблюдалась гипертензия. При комбинированном вмешательстве у всех пациентов удалось добиться нормализации ВГД к 1 месяцу после операции, при этом в 22% случаев потребовалась ИАГ-лазерная гониопунктура, которую мы рекомендуем проводить в сроки 2-3 месяца после операции, чтобы избежать геморрагических осложнений и развития отслойки сосудистой оболочки. При этом наблюдалось отсутствие корреляции между уровнем ВГД до операции и цифрами ВГД в период послеоперационной гипертензии (рис. 6). Но при этом у пациентов с глаукомой уровень ВГД в раннем послеоперационном периоде напрямую зависел от степени нормализации офтальмотонуса до операции (рис. 7).
Рис. 6. Корреляции между уровнем ВГД у пациентов до и после факоэмульсификации
Рис. 7. Зависимость уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде от степени нормализации офтальмотонуса до операции
На 7-е сутки гипертензия после факоэмульсификации у всех пациентов исчезала, а у пациентов с глаукомой нормализация на 7-е сутки была у 87% пациентов (рис. 8).
Рис. 8. Динамика нормализации ВГД после ФАКО+ФЕМТО и комбинированной ФАКО+ФЕМТО+НГСЭ
Выводы
Наличие глаукомы не является противопоказанием для проведения фемтолазерного сопровождения факоэмульсификации при комбинированном лечении глаукомы и катаракты.
Безопасность, скорость, точность фемтоэтапа при комбинированной хирургии Фемто-ФЭ + НГСЭ позволяет сократить время интраокулярной работы хирурга и провести факофрагментацию с меньшей нагрузкой на связочный аппарат.
Ингибитор карбоангидразы и фиксированные комбинации с ингибиторами карбоангидразы можно рекомендовать для комплексной медикаментозной подготовки и профилактики послеоперационной офтальмогипертензии после проведения факоэмульсификации и комбинированной хирургии — факоэмульсификации с фемтосопровождением с непроникающей глубокой склерэктомией.
