А.Ф. Бровкина
Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
Отечный экзофтальм (ОЭ) как одна из клинических форм эндокринной офтальмопатии (ЭОП) встречается в 63% случаев и характеризуется многообразием клинической картины. Семиология ОЭ всегда индивидуальна и значительно различается у разных пациентов: от экзофтальма, представляющего косметический дискомфорт, до экзофтальма с тяжелой кератопатией, изъязвлением и перфорацией роговицы или оптической нейропатией с необратимой утратой зрительных функций. Клинический опыт, накопленный в литературе, и собственные наблюдения явились основанием для выделения трех клинических вариантов ОЭ. В зависимости от степени увеличения объема экстраокулярных мышц (ЭОМ) и орбитальной клетчатки с учетом результатов КТ-исследования выделяют миогенный, липогенный и смешанный варианты ОЭ.
Следует отметить, что клиника ЭОП, в том числе и ОЭ у детей и подростков, практически не отличается от взрослых, особенно у курящих подростков.
Миогенный вариант ОЭ наблюдался нами в 8,4% случаев. Возраст пациентов составил 46-81 лет (средний — 58,8 лет), частота поражения у мужчин и женщин практически одинакова. Монолатеральное поражение орбит отмечено в 1% больных. Длительность заболевания не превышает 9 месяцев, патологический процесс быстро переходит в декомпенсированную форму со стойким снижением зрительных функций.
Частота смешанного варианта ОЭ составила 44,5%, возраст больных практически аналогичен первой группе (38-75 лет, средний — 55,2 года). Однако заболеваемость у женщин отмечена в 1,3 раза чаще, чем у мужчин. Патологический процесс, как правило, билатерален. Анамнез заболевания в данной группе более длительный, чем в первой группе, и может достигать 36 месяцев, составляя в среднем 24 месяца.
Липогенный вариант ОЭ выявлен в 47,1% больных ОЭ, однако, в отличие от остальных групп, данная форма отмечена у пациентов более молодого возраста (16-61 лет, средний — 41,8 лет). Женщины страдают более чем в 5 раз чаще, чем мужчины. Одностороннее поражение орбит отмечено в 1/5 случаев. Ввиду отсутствия признаков агрессивного течения заболевания, пациенты обращаются за медицинской помощью гораздо позднее, анамнез составляет в среднем 44 месяца, максимально — 20 лет. Различия длительности заболевания в представленных трех группах статистически достоверны, критерий Крускала-Уоллиса Н=12,7, р=0,002.
Клиническая симптоматика в представленных группах отличалась.
У больных миогенным вариантом ОЭ клиническая картина отличается тяжелым агрессивным течением. При обращении к врачу пациенты, как правило, находятся в стадии декомпенсации, которая характеризуется резко выраженным периорбитальным отеком, экзофтальмом в 20-31 мм. Ограничение подвижности глаз по 3-4 направлениям вплоть до офтальмоплегии отмечают у четверти больных, репозиция глаза невозможна.
Изменения слизистой глаза в виде красного хемоза имеют место у всех пациентов. Нарушения прозрачности роговицы отмечают в половине случаев и могут быть представлены эпителиопатией, инфильтративными помутнениями или язвой роговицы, вплоть до ее перфорации.
Признаки оптической нейропатии при миогенном варианте ОЭ выявляют во всех случаях, причем ровно в половине наблюдают развитую оптическую нейропатию. Снижение остроты зрения может колебаться от неправильной светопроекции до 0,7. При смешанном варианте ОЭ наблюдают все три стадии компенсации ОЭ. Чаще пациенты обращаются в стадии субкомпенсации (61% больных), в стадии декомпенсации — в 25,9% случаев. Практически у половины больных (44,7%) отмечают ограничение подвижности по 3-4 направлениям. Изменения конъюнктивы отмечены у большинства больных (90,6%), преимущественно в виде белого хемоза и симптома «креста» (65,9%), а также красного хемоза в 1/5 случаев (24,7%). Изменения прозрачности роговицы наблюдают у каждого третьего пациента.
Липогенный вариант ОЭ представлен преимущественно стадией компенсации. Основными симптомами липогенного варианта ОЭ являются умеренный экзофтальм (21,8±2,7 мм) и ретракция век, достигающая 1-4 мм. Пролапс орбитальной клетчатки под кожу век, часто расцениваемый как периорбитальный отек, встречается почти у каждого четвертого больного.
Глазное дно во всех случаях липогенного варианта ОЭ сохранялось интактным, что нашло подтверждение при исследовании центрального и периферического зрения. Таким образом, клинические варианты ОЭ имеют свои особенности и отличаются симптоматикой и степенью выраженности клинических признаков. Миогенный вариант ОЭ характеризуется быстрым агрессивным течением с развитием декомпенсации патологического процесса, поражение среди мужчин и женщин практически одинаковое. При смешанном варианте течения ОЭ возможно выявление всех трех стадий заболевания с преимущественным развитием стадии субкомпенсации, женщины в 1,3 раза страдают чаще, чем мужчины. Особенностями липогенного варианта ОЭ являются медленное торпидное течение со слабо выраженной клинической картиной, чем объясняется позднее обращение пациентов, заболеваемость среди мужчин и женщин составляет 1:5.
Дифференциация клинического течения отечного экзофтальма играет, пожалуй, основную роль в выборе адекватных методов лечения.
Литература
- Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 174 с.
- Duarairaj V., Bartley G., Garrity J. Clinical features and treatment of Grave´s ophthalmopathy in pediatric patients // Ophthalm. Plast Reconstr. Surg. – 2006. – Vol. 22. – N1. – P. 7-12.
- Kazim M., Trokel S., Acaroglu G., Elliott A. Reversal of diysthyroid optic neuropathy following orbital fat decompres-sion // Br. J. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 84. – N6. – P. 600-605.
- Krassas G., Segni M., Wiersing K., Childhood Grave´s ophthalmopathy: results of a European questionnaire study // Eur. J. Endocrinol. – 2005. – Vol. 153. – P. 515-521.
- Rubin P., Watkins L., Rumelt Sh. et al. Orbital computed tomographic Characteristics of globe subluxation in thyroid orbitopathy // Ophthalmology. – 1998. – Vol. 105. – N11. – P. 2061—2064.
Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.
