В последнее время споры о прокрашивании роговицы теряют свою актуальность, и все внимание переключается на инфильтративный кератит, связанный с ношением контактных линз — Marc Bloomenstein расскажет, как это можно использовать в практической деятельности.
В течение последних полутора лет четко прослеживается тенденция к значительному изменению обсуждаемых на офтальмологических конференциях тем, с переходом от дискуссий по поводу многофункциональных растворов и контактных линз, бессимптомного окрашивания роговицы к обсуждению транзиторной гиперфлюоресценции, ассоциированной с МФР, также известной как PATH (см. ниже).
Ситуация отличается от прошлых лет, особенно периода с 2006 по 2009 год, когда проходили оживленные дискуссии относительно прокрашивания роговицы через два часа воздействия раствора, но почти никто не упоминал о таблице Андрашко1. Это связано с проведением новых убедительных исследований, в которых было установлено, что флюоресцеин может проникать в здоровые делящиеся клетки2, а установленные для МФР изменения (PATH) обратимы, не свидетельствуют о неблагоприятном воздействии3-5 и характерны для всех растворов, в зависимости от того, когда производится оценка после надевания линзы1,6,7.
Еще больший интерес вызывает то, что консервант поликватерниум-1 (Поликвад/PQ-l), который входит в состав ряда МФР, для которых установлены низкие степени PATH через два часа воздействия, вызывает разрушение клеточных мембран кератиноцитов при воздействии концентраций 7-8 ppm; то есть при концентрациях, которые соответствуют (3 ppm в растворе RevitaLens OcuTec; AMO) или ниже (10 ppm Opti-Free Express и RepleniSH; Alcon), чем концентрации в трех доступных в продаже растворах3. В то же время для полигексаметилен бигуанида (PHMB), консерванта, входящего в состав растворов, для которых характерны высокие уровни PATH через два часа воздействия, не было установлено влияния на мембраны этих же моделей кератиноцитов при использовании концентраций, почти в 100 раз превышающих концентрации в доступных в продаже растворах.
Новые результаты исследований, представленные на некоторых конференциях в 20104,5 и 2011 годах3, объясняют, с чем связан этот феномен, характерный для ряда консервантов в определенные моменты времени после надевания линз и не имеющий патологических последствий. Это также подтверждается новыми, более доскональными исследованиями, опубликованными в литературе, согласно которым при PATH не возникают симптомы, такие как снижение комфорта8,9 и не происходит окрашивание роговицы (как при длительном ношении линз). Также PATH не связан с образованием инфильтратов роговицы10-12, вопреки опубликованным ранее данным, которые сейчас считаются ошибочными13,14.
Клинически значимые данные
Неинфекционные воспалительные заболевания роговицы, такие как инфильтраты/инфильтративный кератит, связанные с ношением контактных линз, вызывают большое беспокойство у офтальмологов. Это связано с тем, что многие врачи наблюдали увеличение частоты возникновения этих заболеваний, особенно врачи, сталкивающиеся с большим количеством пациентов, а также специализирующиеся на контактных линзах и оказывающие консультативные услуги по другим направлениям15,16. Сообщения об увеличении частоты возникновения инфильтративного кератита (ИК)/инфильтративного кератита, связанного с ношением контактных линз CLAIK, при применении раствора Opti-Free RepleniSH и ношении силикон-гидрогелевых линз (СГ) впервые были получены в 2008 году, и в последующем еще больше работ, посвященных этому вопросу, было опубликовано в литературе и представлено на конференциях. Еще большее беспокойство вызывает то, что симптоматический ИК (у недовольных пациентов с покраснением и раздражением глаз, которые возвращаются или звонят вам во внерабочее время)17 чаще возникает при использовании раствора Opti-Free RepieniSH25. Кроме того, для симптоматического ИК/CLAlK после использования МЦР RepleniSH и СГ-линз, особенно линз из сенофилкона А (Acuvue Oasys; Vistakon), наиболее популярных контактных линз, существует достоверно более высокая связь (в обоих случаях р<0,01) с более тяжелым течением заболевания23.
Сведения о том, при использовании какого-то определенного СГ материала чаще всего возникают инфильтраты, не однозначны. В ряде сообщений указывался сенофилкон А18,19,21,23, лотрафилкон А (Night&Day; CIBA Vision)17 и лотрафилкон В (AirOptix; CIBA Vision)18, а при использовании растворов Opti-Free/Opti-Free RepleniSH не было установлено связи между типом линз и образованием инфильтратов22,24.
Становится все труднее игнорировать эту вызывающую резонанс у врачей проблему и ее влияние на здоровье пациентов. Это особенно касается существующей экономической ситуации, так как общие затраты на лечение нетяжелых (чаще всего неинфекционных) и тяжелых (чаще всего инфекционных) явлений инфильтрации роговицы, согласно расчетам, составляют 1 002,90 долларов США и 1 496,00 долларов США соответственно26.
Бактериальная бионагрузка, соблюдение рекомендаций и инфильтраты
В недавно опубликованных исследованиях было подтверждено, что частота образования инфильтратов связана с бионагрузкой линз и контейнера для линз. Согласно данным нового исследования, уровень бионагрузки контейнеров для контактных линз с контаминацией у лиц, которые пользовались раствором Opti-Free RepleniSH был достоверно выше (р=0,0001), и у лиц, которые пользовались раствором Opti-Free RepleniSH, наблюдалась достоверно более высокая бионагрузка контейнеров для линз и самих линз грамотрицательными бактериями (р=0,0001), тогда как у лиц, которые использовали МФР на основе PHMB и пероксида водорода, бионагрузка была схожей29. В этом же исследовании было установлено, что у лиц, которые используют раствор Opti-Free Express, наблюдались наиболее низкая контаминация и уровень бионагрузки для любого типа контаминации, особенно грамотрицательными бактериями (р=0,0001). Эти данные согласуются с результатами исследования Carnt и соавт., опубликованными в 2009 году17, а также с описанием ряда случаев, представленным Kislan, в которых подавляющее большинство пациентов пользовались раствором RepleniSH, и только в одном описанном случае пациент использовал раствор Opti-Free Express23.
Неоднократно подчеркивались важность мытья рук и несоблюдение гигиены рук в при возникновения осложнений, в том числе «стерильных» инфильтратов30 и инфекционного кератита32. Как клиницисты, большинство из нас (92%) рекомендует выполнять этапы механической обработки и ополаскивания линз во время процедуры очистки линз32. Это делается не просто так, и поэтому мы должны прекратить рекомендовать МФР, которые не соответствуют стандартам в нашей профессиональной области.
Использование результатов исследований для лучших исходов у пациентов
До тех пор пока мы не получим больше сведений, можно использовать в практической деятельности ряд подходов, которые позволят снизить вероятность возникновения инфильтративных явлений у ваших пациентов:
• Давайте четкие рекомендации относительно растворов для линз и объясняйте, с чем это связано, в том числе:
– Предлагайте растворы, в которых к новому флакону с раствором прилагается новый контейнер для линз. И объясняйте пациентам, что нужно выбросить старый контейнер!
– Предлагайте растворы, для которых рекомендуется выполнять этапы механической обработки и ополаскивания, что позволяет уменьшить бионагрузку.
– Рекомендуйте первичным пациентам и переводите пациентов, которые давно носят линзы, на использование систем ухода за линзами, при употреблении которых не устанавливается частая связь с возникновением явлений инфильтративного кератита, рассказывайте пациентам, что описывалось множество случаев воспалительных заболеваний при использовании одной из этих систем по уходу за линзами.
• Давайте пациентам особые указания по соответствующей гигиене линз, в том числе показывайте, как мыть руки, промывать линзы и контейнер для линз после их использования.
• Следите за последними данными по осложнениям при ношении контактных линз — посещайте научные конференции и участвуйте в дискуссиях с коллегами.
– Как врачи мы должны сообщать об этих явлениях производителям и оставлять сообщения на сайте MedWatch FDA.
• Очень важно, чтобы вы получали актуальную информацию, уделяя время на ознакомление с последними публикациями в дополнение к сведениям, представляемым на конференциях. Это позволит вам принимать научно обоснованные решения так, чтобы они не основывались на таблицах, которые больше похожи на маркетинговый ход, с указанием не совсем достоверных данных и ошибочных заключений, сделанных одним или двумя консультантами, якобы не зависящими от компаний-производителей.
Литература
1 Andrasko G, Ryen K. A series of evaluations of MPS and silicone hydrogel lens combinations. Rev Cornea Contact Lenses, March 2007:36-42.
2 Bakkar M, Maldonado-Codina C, et al. Development of an in-vitro model of solution induced corneal staining. Optom Vis Sci, 2010;87 (suppl):E-abstract 100959.
3 Bright FV, Maziarz P, et al. PHMB and PQ-1 impact on a liposome corneal surface membrane model. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011;52:E-Abstract 6491.
4 Bright FV, Maziarz P, et al. Cell membrane integrity modeling with polyaminopropyl biguanide (PHMB) exposure using fluorescent spectroscopy and liposome assays. The 6th Biennial Scientific Symposium of the Contact Lens Association of Ophthalmologists Education & Research Foundation; 2010 September 23-25; Las Vegas, NV.
5 Bright FV, Maziarz P, et al. Using a liposome cell membrane model to evaluate corneal surface integrity with high dosage oolyaminopropyl biguanide (PHMB) exposure. The Annual Global Specialty Lens Symposium; 2010 January 27-30; Las Vegas, NV.
6 Garofalo RJ, Dassanayake N, et al. Corneal staining and subjective symptoms with multipurpose solutions as a function of time. Eye Contact Lens, 2005;31 (4):166-74.
7 Kislan T. An evaluation of corneal staining with 2 multipurpose solutions. Optometry, 2008;79 (suppl):330.
8 Willcox MD, Phillips B, et al. Interactions of lens care with silicone hydrogel lenses and effect on comfort. Optom Vis Sci, 2010;87 (11):839-46.
9 Sorbara L, Peterson R, et al. Multipurpose disinfecting solutions and their interactions with a silicone hydrogel lens. Eye Contact Lens, 2009;35 (2):92-7.
10 Carnt NA, Keay L, et al. Risk factors associated with corneal inflammation in soft contact lens daily wear. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2007;48 (suppl):E-Abstract 4326.
11 Szczotka-Flynn L, Lass JH, et al. Risk factors for corneal infiltrative events during continuous wear of silicone hydrogel contact lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2010;51 (11):5421-30.
12 Willcox M. Ophthalmic Devices Panel Meeting. Food and Drug Administration Ophthalmic Devices Advisory Panel. Washington, DC: Food and Drug Administration, 2008.
13 Szczotka-Flynn L, Debanne SM, et al. Predictive factors for corneal infiltrates with continuous wear of silicone hydrogel contact lenses. Arch Ophthalmol, 2007; 125 (4): 488-92.
14 Carnt N, Jalbert I, et al. Solution toxicity in soft contact lens daily wear is associated with corneal inflammation. Optom Vis Sci, 2007;84 (4):309-15.
15 Kislan TP, Hom MM. Corneal infiltrates with multipurpose solutions and contact lens combinations. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2010;51 (suppl):E-Abstract 3424.
16 Shovlin J, Eiden SB, et al. Infiltrative keratitis in daily lens wearers: do you see what I see? Contact Lens Spectrum, April 2011;26 (suppl).
17 Carnt NA, Evans VE, et al. Contact lens-related adverse events and the silicone hydrogel lenses and daily wear care system used. Arch Ophthalmol, 2009;127 (12):1616-23.
18 Hine N. Hypersensitivity with Silicone Hydrogels: Material or Solution Effect? In the Practice. September ed: www. siliconehydrogels.org, 2008.
19 Kislan T. Recent increase in contact lensassociated infiltrative keratitis. Optician, February 2011:14-16.
20 Sacco AJ. Contact lens-associated infiltrative keratitis and multipurpose solutions. Contact Lens Spectrum, 2011;26 (4):40-45.
21 Sacco A. Silicone hydrogel contact lenses, lens care and sterile infiltrates: is there a connection? The Annual Global Specialty Lens Symposium; 2011 January 27-30; Las Vegas, NV.
22 Reeder R. Trends associated with corneal infiltrative events in soft lens wearers. The Annual Global Specialty Lens Symposium; 2011 January 27-30; Las Vegas, NV.
23 Kislan TP. Case characteristics of persons presenting with contact lensassociated infiltrative keratitis (CLAIK) with multipurpose solutions and contact lens combinations. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011;52 (suppl):E-Abstract 6521.
24 Diec J, Evans VE, Naduvilath TJ. Performance of polyquad, PHMB and peroxide solutions with silicone hydrogel lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2009;50 (suppl):E-Abstract 5633.
25 Nichols J. Contact lenses 2010. Contact Lens Spectrum, 2011;26 (1):24-28.
26 Smith AF, Orsborn G. Estimating the annual economic burden of illness due to corneal infiltrative events in the United States. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011;52 (suppl):E-Abstract 5537.
27 Kiernan DF, Chin EK, et al. Multiple drugresistant Alcaligenes xylosoxidans keratitis in a sanitation worker. Eye Contact Lens, 2009;35 (4):212-4.
28 Ozkan J, Mandathara P, et al. Risk factors for corneal inflammatory and mechanical events with extended wear silicone hydrogel contact lenses. Optom Vis Sci, 2010;87 (11):847-53.
29 Willcox MD, Carnt N, et al. Contact lens case contamination during daily wear of silicone hydrogels. Optom Vis Sci, 2010;87 (7):456-64.
30 Radford CF, Minassian D, et al. Risk factors for nonulcerative contact lens complications in an ophthalmic accident and emergency department: a case-control study. Ophthalmology, 2009;116 (3):385-92.
31 Bourcier T, Sauer A, The French Study Group for Contact Lens-related Microbial Keratitis. Risk factors for contact lenses related microbial keratitis: a prospective multicenter case-control study. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011;52:E-Abstract 6516.
32 Wu Y, Carnt N, Willcox M, Stapleton F. Contact lens and lens storage case cleaning instructions: whose advice should we follow? Eye Contact Lens, 2010;36 (2):68-72.
Выражение признательности: Автор благодарит компанию BioScience Communications, Нью-Йорк, за помощь в составлении и редактировании статьи.
Marc Bloomenstein занимает должность руководителя оптометрической службы Центра лазерной хирургии глаз им. Шварца в Скоттсдейле, шт. Аризона. Автор подтверждает отсутствие финансовой заинтересованности в отношении упомянутой в статье продукции и компаний.
DrBloomenstein@schwartzlaser.com
Печатается с разрешения компании Bausch+Lomb.
