Проводится контроль иридэктомии, выполненной накануне ИАГ-лазером, удаляется вискоэластик и оводняются парацентезы (рис. 4ж).
Положение ИОЛ в отдаленном послеоперационном периоде остается стабильным (рис. 5), состояние капсульного мешка — расправленным (рис. 6).
Обсуждение результатов
Успехи факоэмульсификации с минимальной операционной травмой и редкими осложнениями позволили в свое время расширить показания к внутрикапсульной фиксации ИОЛ при случаях с подвывихом хрусталика [1, 4, 18]. Однако конструкции современных внутрикапсульных ИОЛ обеспечивают их стабильность только внутри капсульного пространства, а при условии неадекватного состояния волокон цинновой связки данная стабильность недостаточна для высоких функциональных результатов. Нарушение положения капсульного мешка на фоне прогрессирующего снижения прочности волокон цинновой связки еще до операции в факичном, а затем в артифакичном глазу приводит к смещению всего комплекса «капсульный мешок-ИОЛ» со снижением зрения и другими осложнениями. Более того, клинические наблюдения «ранней» дислокации капсульного мешка вместе с внутрикапсульной ИОЛ (в течение 1 года после факоэмульсификации) дают основание полагать, что это определяется дополнительным патологическим механизмом. Край переднего капсулорексиса, особенно в случаях сопутствующего ПЭС, часто фиброзируется, приводя к сокращению передней капсулы и свода капсульного мешка в целом и в дальнейшем к дополнительному натяжению и обрыву оставшихся волокон цинновой связки [9-12].
Технологически ориентированные на внутрикапсульную симметрию самые современные внутрикапсульные ИОЛ не могут обеспечить в этих случаях стабильного положения оптики относительно зрительной оси. Дополнительные хирургические устройства (ВК и ИКР), обычно применяемые для стабилизации капсульного мешка при факоэмульсификации хрусталика с подвывихом, предназначены для обеспечения внутрикапсульной фиксации ИОЛ только на время оперативного вмешательства. Механизм их стабилизационного эффекта отличается: ВК обеспечивает расправление капсульного мешка и соответственно профилактику отрыва и/или разрыва капсульного свода с выпадением стекловидного тела во время аспирации. Кроме этого, ВК дополнительно к опорным элементам ИОЛ обеспечивает круговую симметрию капсульного мешка. В собственной практике ВК используется только после факоэмульсификации ядра на этапах перед аспирацией хрусталиковых масс или перед имплантацией ИОЛ в зависимости от подвижности сводов капсульного мешка при пробной аспирации. Имплантация ВК перед разрушением ядра создает натяжение задней капсулы, что потенциально увеличивает риск ее повреждения при активных манипуляциях, особенно в технологии «факочоп».
Основным же приемом для удержания капсульного мешка во время хирургических манипуляций служит его временная фиксация ретракторами за края капсулорексиса (обычно в 4 точках). По завершении операции ИКР удаляются, и капсульный мешок удерживается в центральном положении только оставшимися волокнами цинновой связки.
На этом фоне и с учетом того что в обеспечении послеоперационной стабильности артифакичного капсульного мешка возможности ВК ограничены, внекапсульная фиксация ИОЛ (радужка, склеральная борозда) становится достаточно популярным методом фиксации после факоэмульсификации подвывихнутого хрусталика [2, 19]. Использование шовной фиксации дает шанс на более длительную стабильность ИОЛ, однако операция проходит намного дольше, технически сложнее и сопровождается целым рядом дополнительных ранних послеоперационных осложнений (геморрагии, воспаление и др.). Кроме этого, шовный способ фиксации ИОЛ, несмотря на многочисленные поиски наиболее удачных модификаций, потенциально обременен риском деструкции, прорезания и деформации нити [13, 15, 16].
В данной работе представлен первый опыт применения внекапсульной ИОЛ RSP-3 в качестве комбинированного типа фиксации после факоэмульсификации с сохранением капсульного мешка. Положительный опыт применения данной модели при полном отсутствии капсульного мешка доказал универсальность конструкции без дополнительных специфических осложнений [17]. Представляется, что еще одна попытка использовать капсульный мешок в качестве опоры для ИОЛ оправдана меньшим числом осложнений со стороны сетчатки при сохранении внутриглазного естественного барьера. Наиболее актуально это для профилактики послеоперационного макулярного отека [7, 16, 18].
Практически технология факоэмульсификации для последующей имплантации RSP-3 повторяет собственные рекомендации для хирургии при подвывихе хрусталика: первый этап — до разрушения ядра — фиксация капсулорексиса ИКР, второй этап — перед аспирацией или имплантацией ИОЛ — введение ВК [1, 4, 6]. Имплантация ВК рекомендована как обязательная часть технологии, так как форма опорного элемента RSP-3 не позволяет обеспечить полное расправление капсульного мешка.
Необходимо отметить, что комбинированный способ фиксации ИОЛ с использованием капсулы хрусталика впервые был предложен в 80-е годы как альтернатива полностью внекапсульному типу фиксации для повышения стабильности линзы за счет дополнительного использования капсульного мешка. Оптика ИОЛ «Сатурн» [20] размещалась в задней камере, опорный элемент в виде петли — в капсульном мешке, другой дугообразный опорный элемент — в передней камере фиксировался к радужке швами. В других случаях комбинированный тип фиксации ИОЛ предназначался при посттравматической патологии с частично сохранной капсулой хрусталика как вариант индивидуального подхода при оптической реконструкции глаза. В качестве примера — оптика ИОЛ с комбинированным типом фиксации (Пучковская Н.А., Голубенко Е.А., 1983) располагалась в передней камере, а опорные элементы фиксировались в капсульном мешке и к радужке [21]. Также комбинированный иридокапсулярный способ фиксации можно рассматривать как промежуточный (достаточно короткий) этап перехода от полностью внекапсульного к полностью внутрикапсульному типу фиксации. Такой переходной моделью была модификация ИОЛ «Спутник» (Егорова Э.В., Струсова Н.А., 1984), дужки которой располагались в капсульном мешке, а оптика в передней камере — в области зрачка [22].
Возможность использовать капсульный мешок хрусталика, тем более в нестандартной ситуации слабости волокон цинновой связки, должна рассматриваться как преимущество представленной технологии. Дополнительный передний опорный элемент в конструкции линзы предопределяет «страховку» от дислокации не только ИОЛ, но и капсульного мешка в целом. Несложные интраоперационные манипуляции при имплантации RSP-3 сравнимы со стандартной внутрикапсульнй фиксацией ИОЛ и не увеличивают время операции. Полученные положительные результаты комбинированной иридокапсулярной фиксации ИОЛ дают основание для более широкой клинической апробации метода в случаях слабости волокон цинновой связки хрусталика.
Литература
- Иошин И.Э. Интраокулярная коррекция афакии. – М.: Издательство «Апрель», 2014. – 112 с.
- Воронин Г.В., Машкова Н.А. Современные возможности фиксации интраокулярной линзы при нарушениях связочно-капсулярного аппарата хрусталика // Вестн. офтальмологии. – 2012. – № 3. – С. 59-62.
- Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Стратегия подходов к диагностике и выбору хирургического вмешательства при возрастной катаракте с исходным подвывихом хрусталика // Современные технологии в офтальмологии. – 2015. – Т. 2. – № 6. – С. 36-39.
- Иошин И.Э., Тагиева Р.Р. Факоэмульсификация катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ при обширных отрывах цинновой связки // Офтальмохирургия. – 2005. – № 1. – С. 18-23.
- Иошин И.Э., Егорова Э.В., Багров С.Н. и др. Внутрикапсульное кольцо — профилактика осложнений экстракции катаракты при подвывихе хрусталика // Офтальмохирургия. – 2002. – № 2. – C. 25-28.
- Иошин И.Э. Внутрикапсульное кольцо в хирургии катаракты при подвывихе хрусталика (опыт 15 лет имплантаций) // Вестн. офтальмологии. – 2012. – № 2. – С. 43-49.
- Малюгин Б.Э. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция на современном этапе развития офтальмохирургии // Вестн. офтальмологии. – 2014. – № 6. – С. 81-88.
- Malyugin B., Sobolev N., Arbisser L.B., Anisimova N. Combined use of an iris hook and pupil expansion ring for femtosecond laser-assisted cataract surgery in patients with cataracts complicated by insufficient mydriasis and an ectopic pupil // J. Cataract Refract. Surg. – 2016. – Vol. 42. – No. 8. – P. 1112—1118. https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2016.07.001
- Аветисов С.Э., Липатов Д.В., Федоров А.А. Морфологические изменения при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика // Вестн. офтальмологии. – 2002. – № 4. – С. 22-23.
- Терещенко Ю.А., Кривко С.В., Сорокин Е.Л. и др. Спонтанная дислокация заднекамерных интраокулярных линз в позднем послеоперационном периоде: частота, причины, осложнения // Клиническая офтальмология. – 2010. – № 3. – С. 100-102.
- Das S., Nicholson M., Deshpande K. et al. Results of intraocular lens implantation with capsular tension ring in subluxated crystalline or cataractous lenses in children // Indian J. Ophthalmol. – 2009. – Vol. 57. – No. 6. – P. 431-436.
- Deka S., Deka A., Bbattacbarjee H. Management of posteriorly dislocated endocapsular tension ring and intraocular lens complex // J. Cataract Refract. Surg. – 2006. – Vol. 32. – No. 5. – P. 887-889.
- Agrawal S. V. Singh V., Kumar S. et al. Transscleral fixation of closed loop haptic acrylic posterior chamber intraocular lens in aphakic nonvitrectomized eyes // Indian J. Ophthalmol. – 2015. – Vol. 63. – No. 8. – P. 649-653.
- Иошин И.Э., Тепловодская В.В. Выбор способа фиксации и конструкции ИОЛ при бескапсульной афакии // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. – М, 2005. – С. 584-585.
- Jacqueline N., Behshad S., Farid M. Review of sur-gical techniques for posterior chamber intraocular lens fixation in the absence of capsular lens support // US Ophthalmic Review. – 2015. – Vol. 8. – No. 2. – P. 86–91.
- Khan M.A., Gupta O.P., Smith R.G. et al. Scleral fixation of intraocular lenses using Gore – Tex suture: clinical outcome and safetyprofile // Br. J. Ophthalmol. – 2016. – Vol. 100. – No. 5. – P. 638-643.
- Иошин И.Э., Егорова Э.В., Толчинская А.И., Шахбазов А.Ф. Иридовитреальная ИОЛ. 15-летний опыт имплантации // Русский офтальмологический журнал. – 2011. – № 4. – С.25-29.
- Иошин И.Э., Виговский А.В., Хачатрян Г.Т. Хирургические технологии факоэмульсификации катаракты при подвывихе хрусталика // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. – М, 2005. – С. 585-586.
- Кадатская Н.В., Фокин В.П., Марухненко А.М. Сравнительный анализ результатов имплантаций различных моделей ИОЛ при коррекции афакии в осложненных случаях // Вестник ВолгГМУ. – 2014. – № 2. – С. 54-57.
- Краснов М.М. Эндокапсулярная имплантация искусственного хрусталика с кольцевым опорным элементом: (тип «Сатурн») // Вестн. офтальмол. – 1987. – № 2. – С. 26-32.
- Пучковская Н.А., Голубенко Е.А. Искусственный хрусталик глаза конструкции Пучковская-Голубенко // Патент SU 1165389, приоритет от 03.08.1983.
- Струсова Н.А. Экстракапсулярная экстракция катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ с иридоинтракапсулярной фиксацией: Дис. … к.м.н. – М., 1984. – 236 с.
Страницы: 1 2