З.Р. Марванова, Н.Е. Шевчук
Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан
В настоящее время в нашей стране активно осуществляется этап «оптимизации» сети лечебных учреждений, способы и объемы финансирования государственной медицины. В марте 2014 г. в интервью министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой были отмечены недостаточная эффективность работы стационаров и загруженность коек, длительное пребывание пациента в стационаре и т.д.В Республике Башкортостан Министерство здравоохранения (МЗ РБ) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) принимают активное участие в выполнении региональной программы развития здравоохранения.
Одним из исполнителей данной программы является Уфимский НИИ глазных болезней — крупный научный и лечебно-диагностический центр, в котором сосредоточены квалифицированные кадры, современное офтальмологическое оборудование и технологии. В институте осуществляются все виды офтальмологической помощи, в т.ч. высокотехнологичной.
За последние годы внедрены самые современные технологии для лечения катаракты, заболеваний сетчатки и стекловидного тела, детской офтальмопатологии. Арсенал хирургов пополнился различными видами шунтов и дренажей для хирургического лечения глаукомы. В 2013 г. впервые среди бюджетных учреждений России в Уфимском НИИ глазных болезней проведена фемтолазерная хирургия катаракты.
Оказание медицинской помощи в Уфимском НИИ глазных болезней в рамках программы обязательного медицинского страхования является бесплатным и обеспечивает полную доступность к самым современным офтальмологическим технологиям всем жителям республики и близлежащих регионов РФ. Ежегодно около 80 тыс. человек, в т.ч. 18 тыс. детей, посещают поликлинические отделения института. Только за последние 5 лет было проконсультировано свыше 450 тыс. пациентов.
До 2014 г. финансирование лечебно-профилактических учреждений страны осуществлялось гарантировано в зависимости от нормативного количества койко-дней. При этом контролировалось не качество лечения, а количество отработанных койко-дней.
С 2014 г. все лечебно-профилактические учреждения страны были переведены на финансирование по «законченному случаю», т.е. за каждого пролеченного больного. Для большинства государственных клиник переход на новую систему финансирования оказался достаточно сложным. Но проблем переходного периода удалось избежать единственному из республиканских учреждений — Уфимскому НИИ глазных болезней.
В середине 2000-х годов в институте большая часть операций и консультаций осуществлялись на хозрасчетной основе. При хирургии катаракты, которая в большинстве случаев выполнялась экстракапсулярно, больной находился на лечении в течение 2-х недель. В стационаре преобладали пациенты с заболеваниями сетчатки и зрительного нерва, получавшие консервативное лечение. Доля высокотехнологичных операций составляла небольшой процент. Невооруженным глазом было заметно отставание института от реальных потребностей, что требовало радикальных преобразований.
Это обусловило необходимость реорганизации оказания офтальмологической помощи населению республики за счет увеличения доли доступных бесплатных медицинских услуг. В конце 2005 г. в институте сформировалась новая «команда», которой пришлось менять психологию врачей института, участковых специалистов и самих пациентов. Команде удалось убедить всех, что проведение хирургии катаракты в ранние сроки способствует получению высоких зрительных результатов. С этого времени началась реорганизация клиники института, оснащение современным операционным оборудованием, повышение квалификации хирургов.
В результате переговоров с ТФОМС и МЗ РБ в 2007 г. в качестве эксперимента первым в республике Уфимский НИИ глазных болезней был переведен на финансирование «по законченному случаю».
Эксперимент сразу же дал результаты: уже в 2008 г. число факоэмульсификаций катаракты в 2,6 раза превысило таковое в 2007 г. С этого времени число прооперированных пациентов с катарактой прогрессивно увеличивалось.
Рост общего количества операций в институте (в 2007 г. — 17 тыс., в 2014 г. — более 34 тыс.) тесным образом связан с повышением процента хирургической активности, которая выросла за период 2007—2014 гг. с 53,6 % до 95,8% (рис. 1).
Рис. 1. Рост количества операций в круглосуточном и дневном стационарах
Стабильное планомерное развитие экономической базы института на основе финансирования «по законченному случаю» позволило постоянно обновлять материально-техническую базу института и внедрять достижения офтальмологической науки в практику для хирургического лечения заболеваний роговицы, сетчатки и стекловидного тела. В 2013 г. в Уфимском НИИ глазных болезней после масштабной реконструкции были введены в эксплуатацию операционные блоки, соответствующие современным международным стандартам и оснащенные по последнему слову техники (комбинированная лазерная платформа, современные операционные микроскопы, факоэмульсификаторы и многое другое), что позволило существенно повысить качество лечения и уменьшить сроки реабилитации пациентов. Это, в свою очередь, привело к значимому увеличению оборота койки. Так, если в 2007 г. он составлял 35,7, то в 2014 г. оборот койки увеличился в 1,8 раза — до 64,7, а койко-день сократился до 4,1.
Приобретенный опыт работы позволил разработать систему материального стимулирования сотрудников — офтальмохирургов и среднего медицинского персонала. Оценивая материальные результаты, сотрудники института сами заинтересованы в повышении производительности труда, что способствует экономическому росту и института в целом, и каждого его сотрудника.
В качестве примера эффективной работы в новых условиях может служить хирургическое лечение катаракты, которая, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время является главной причиной слепоты в мире. Ежегодно в США и Германии выполняется 10,9 операций по удалению катаракты на 1 тыс. населения, в Японии — 10,3, в Индии — 5 операций на 1 тыс. населения. В России, по официальным данным, ежегодно производится в среднем около 2 операций на 1 тыс. населения, а нуждающихся в стране — почти 2 млн человек. Все это свидетельствует о недостаточности охвата катарактальной хирургией населения.
Согласно рекомендациям ВОЗ, целевой показатель хирургии катаракты (cataract surgical rate — CRS) должен составлять не менее 3 операций на 1 тыс. населения. В Республике Башкортостан большую часть работы по ликвидации слепоты от катаракты выполняет Институт глазных болезней: только в 2014 году проведено более 13 тыс. операций, т.е. 3,2 операции на 1 тыс. населения республики. Эти цифры соответствуют рекомендациям ВОЗ оказания хирургической помощи по предотвращению слепоты от катаракты и значительно превышают общероссийские показатели (Программа ВОЗ и Международного агентства по профилактике слепоты (IARB) — «VISION 2020»).
В настоящее время самый передовой метод хирургического лечения катаракты — факоэмульсификация. Однако если в США в последнее десятилетие доля технологии факоэмульсификации составляет 100%, то в РФ — немногим более 60%, в то время как в Институте глазных болезней — 97%. Таким образом, Республика Башкортостан, во многом благодаря Институту глазных болезней, является одним из немногочисленных регионов России, где оказание офтальмологической помощи населению при катаракте осуществляется на уровне мировых стандартов.
Сегодня в Уфимском НИИ глазных болезней активно проводится хирургия катаракты с использованием фемтосекундного лазера, изучаются вопросы расширения показаний к проведению этого вида операций (рис. 2). Первыми в России в институте стали применять фемтосекундный лазер для хирургического лечения врожденной катаракты у детей.
Рис. 2. Фемтолазерная хирургия катаракты
Одна из важных задач — подготовка высококвалифицированных кадров. Современная учебная лаборатория WETLAB на базе института позволяет молодым специалистам осваивать современные хирургические технологии, перенимая опыт лучших специалистов в своей области (рис. 3). В тренировочной операционной каждый курсант должен провести 50-100 операций, чтобы отработать хирургическую технику. Конечная цель проекта — улучшить результаты офтальмохирургии. В результате опытных хирургов станет больше, а лечение катаракты в республике станет еще более доступным.
Рис. 3. Тренировочная операционная WETLAB
Проведение ежегодных международных научно-практических конференций по офтальмохирургии «Восток-Запад», в которых принимают участие ведущие зарубежные специалисты, осуществляется прямая трансляция операций — «живая хирургия», круглые столы — все это способствует ознакомлению с последними достижениями офтальмологической науки, обмену опытом, а следовательно, повышению квалификации офтальмологов.
Таким образом, Уфимский НИИ глазных болезней результатами своей деятельности доказывает, что финансирование работы «по законченному случаю» является самым передовым методом и экономически выгодно для клиники. Это способствует постоянному внедрению новых технологий, повышению квалификации специалистов, что в конечном итоге выгодно и для пациента, получающего доступную высококвалифицированную офтальмологическую помощь.
