— Вы были готовы к «перемене мест»?
— Это было неожиданно, но я был готов и все сделал хорошо. Понимаете, этот момент ни с чем нельзя сравнить: ты впервые прооперировал человека, и у тебя все получилось. Если Бог тебя любит, первые три-пять операций проходят замечательно, ты почувствовал успех и — «сел» на эту иглу. Хирургия — очень азартная штука, когда что-то получается. Проблемы начинаются потом…
Мне повезло в том, что я вышел на поле витреальной хирургии, когда о ней практически ничего не было известно. Во время операций возникали ситуации, при которых ты ощущал себя настоящим первопроходцем. Помню одну пациентку с гемофтальмом. Шел 1980 год.
Я все убрал, вычистил, и передо мной — сетчатка. Я смотрю туда, где должна быть макула, а ее нет. На ее месте — будто та же сетчатка, но без типичной для нее конфигурации. В литературе тогда подобных случаев описано не было. Минут десять я тупо смотрел на эту псевдосетчатку, не представляя, что делать. Конечно, я мог бы закончить операцию, состояние пациентки немного бы улучшилось, но зрением это нельзя было бы назвать.
Я взял тонкий инструмент (нож Сато) и осторожно стал трогать это место. Кончиком инструмента зацепил нечто, похожее на измененную ретинальную ткань, чуть покачал, этот «покров» сдвинулся и — вот она, макула, идеальная, «девственная»! Через четыре дня у пациентки была 100-процентная острота зрения, а так бы видела не более 0,1. Но с моей стороны это была в чистом виде авантюра.
Однако без таких шагов нет движения. Роберт Махемер сказал, что «прогресс наступает тогда, когда начинаешь делать что-то нестандартное». Для меня наибольший интерес вызывают случаи, являющиеся исключением из правил — когда традиционным методом ничего сделать не удается, и ты идешь совсем по другому пути. В результате подобных нестандартных ситуаций в свое время родились, например, немыслимые ранее понятия «ретинотомия» и «ретинэктомия». В течение долгого времени хирурги бились с периферической сетчаткой, которую очистить, поставить на место зачастую невозможно, но и оставить висящей нельзя. И практически одновременно несколько хирургов пришли к выводу, что лучший вариант — ее просто отрезать. Оказалось, что так возможно получить «читающий» глаз в безнадежной, казалось бы, ситуации.
— На чем основаны подобные решения, на интуиции?
— На понимании того, что иначе ничего нельзя сделать, а сделать необходимо. Но фактически вы совершаете преступление, так как работаете не по утвержденной методике. А где, спрашивается, взять утвержденную? Кто лучше знает, что и как надо в глазу сделать?
Человек, сидящий в огромном кабинете, или я за операционным столом? Каждый раз я должен вызывать в операционную «уполномоченного дядю», у которого я буду спрашивать, что можно мне делать, а что — нельзя? Невозможно все прописать в инструкциях или протоколах.
— Если на сегодняшний день факоэмульсификация является вершиной катарактальной хирургии, в хирургии заднего отдела глаза, на мой взгляд, поиск оптимальных решений продолжается. Можно ли спрогнозировать, в каком направлении будет двигаться витреоретинальная хирургия?
— Есть некоторые виды операций в заднем отделе глаза, которые стали более или менее алгоритмизированы, однако на выходе результаты всегда будут отличаться, потому что степень неопределенности значительно выше, чем в переднем отделе. Что касается будущего витреальной хирургии, она идет в сторону «микрогейджевой» хирургии, все более тонких инструментов, что радикально меняет наши возможности. Витреоэктомия 27 гейджа (калибра), то есть с инструментами диаметром 0,4 мм, уже не является экзотикой. Внутриглазные инъекции и манипуляции на переднем отделе глаза мы давно уже проводим иглами 32 гейджа (практически диаметр комариного носа), канюли 40 гейджа позволяют пунктировать сетчатку без опасения вызвать ее отслойку. Одним из направлений развития являются приборы, которые служат своеобразной «прокладкой» между хирургом и пациентом, как например, робот Da Vinci. Он, по сути, является замедлителем человеческих манипуляций: хирург делает движение на 1 см, а аппарат — на 1 мм, точность действий человека значительно повышается, при этом тремор рук уже не оказывает воздействия на результат вмешательства.
Будут развиваться технологии с применением стволовых клеток, которые можно будет заводить под сетчатку, восстанавливать пигментный эпителий, а также технологии ферментных систем, позволяющих значительно легче отделять стекловидное тело от сетчатки. Огромная часть работы хирурга заключается именно в насильственном отделении стекловидного тела от сетчатки, и если это можно будет делать с помощью одной инъекции, наша работа станет гораздо результативней.
— Рассматриваете ли Вы возможность работать по линии ОМС?
— Многие частные клиники вынуждены уходить в ОМС из-за небольшого числа пациентов. Но тарифы ОМС не позволяют ни в коей мере покрыть наши затраты, так что мы пока такую возможность не рассматриваем. Мы работаем в системе добровольного медицинского страхования. ОМС — это совсем другой формат работы. В медицине четко работает закон 80 — 20. И ОМС хорош для 80% «простых» пациентов. Наша патология, к сожалению, попадает в 20% «сложных».
«Живая хирургия» — формат ущербный
— Не возникало ли у Вас желания открыть клинику за границей?
— Мы не пошли по такому пути. Как говорил попугай Кеша, «не были мы на Таити, нас и здесь неплохо кормят». Нам не раз предлагали организовать клиники и в Казахстане, и в Киргизии (у нас идет большой поток из этих стран), но «гастрольная хирургия» уже не для меня.
Я не знаю ни одного раскрученного доктора, который бы не занимался в тот или иной период своей жизни «гастрольной хирургией». Но «домашняя» — существенно качественнее, особенно если касается заднего отдела глаза, хотя бы потому, что микроскоп, на котором я работаю (выпуска 1998 года), на порядок лучше самых современных: у него другая глубина резкости, другая разрешающая способность. Нынешние новейшие микроскопы дают яркую, красочную, «конфетную», но лишенную тонких деталей картинку, непригодную для тщательной работы на центральной сетчатке. Для себя я решил только иногда участвовать в «живой хирургии», хотя считаю этот формат ущербным. Он не рассчитан на пациента. Пациент в этом случае — поле, на котором хирурги демонстрируют свою технику. В идеале «живую хирургию» надо проводить у себя дома, на родной площадке, с хорошей телетрансляцией и возможностью общения с залом.
— Георгий Евгеньевич, я явился невольным свидетелем вашего разговора с коллегой о молодом пациенте, которого вы отправляли лечиться в Америку, Германию. Вы практикуете подобные связи?
— Есть доктора, которые впадают в истерику, если пациент задает вопрос: «У кого еще можно проконсультироваться на эту тему?» Ситуация, которая для меня может быть понятной, для пациента может быть непонятной вовсе. Прежде чем мы с пациентом начнем решать конкретные вопросы о сроках операции и т.д., я настоятельно рекомендую ему обратиться еще к двум-трем докторам в различных медицинских учреждениях, которые ему дадут параллельное авторитетное заключение по его вопросу. Этот принцип соблюдается в нашей клинике в обязательном порядке. Я просто знаю, например, что доктор А.Г. Югай, доктор О.В. Унгурьянов, доктор Д.О. Шкворченко являются выдающимися мастерами, высококвалифицированными специалистами. Мы не боимся в этой ситуации «потерять пациента». Если он останется у кого-то из них — хорошо! Если вернется — тоже хорошо! Будет с пациентом уже иной уровень доверия.
Если у пациента есть сомнения в нашей системе здравоохранения, я могу связаться с известными докторами, «opinion лидерами» в Европе или Америке, и порекомендую пациенту обратиться к ним. Там антураж богаче, холлы просторнее, но за всей этой красотой все равно стоит человек, который будет работать руками. Разумеется, там есть суперспециалисты в своей области. Но весьма нередко пациент попадает на доктора, который не работает исключительно в его интересах. Это здесь он (ВИП-пациент) — весь из себя с деньгами и связями — «я туда позвоню, сюда, достану вас всех», а там он — обычный «понаехавший тут», которого надо быстро обработать и затем спрятаться за ширму юридической защиты, которую не гражданину этой страны пробить существенно труднее. Часто такая «экскурсия» приводит людей в чувство, и, возвратившись, они уже ведут себя совсем иначе. Иногда приходится и ошибки зарубежных коллег исправлять, ведь и зарубежный доктор — тоже живой человек.
— Ваши планы на ближайшее будущее?
— Домой поехать! (Смеется). Расти органично. Мы не растем быстро, хотя можно было кому-то «продаться», найти внешнее финансирование, чтобы «все и сразу» — большие площади, много техники, докторов и т.д. Но если вы не отладили все бизнес-процессы на относительно компактной площадке, то тиражировать вы будете только хаос. В этом случае медленный рост — более правильный. В качестве ближайшего шага планируем открыть операционную с возможностью проведения ксенонового наркоза. Несмотря на качественную местную анестезию, некоторые люди ни при каких обстоятельствах не хотят «присутствовать» при своей операции.
Также хотим развивать такое направление, как «Low vision», помощь людям с остаточным зрением. Правильно подобранный комплекс средств — электронно-оптических, оптических, просто электронных — может перевести человека из состояния инвалидности в состояние определенной деятельности. Иногда мы совершаем чудеса и из ничего делаем человеку две сотые — и вот с ними человеку надо жить. У меня есть пациент, совершенно уникальный человек: его единственный глаз имеет всего 5% зрения. Этот человек руководит огромным сельскохозяйственным холдингом — и совсем не «вслепую»! Мы, в том числе и при помощи анти-VEGF терапии, поддерживаем его состояние. Если он потеряет из пяти оставшихся две сотых, то из дееспособного перейдет в разряд недееспособных людей. Хочется помочь как можно большему количеству людей «выжимать» максимум из своих сотых. Врачи клиники будут поддерживать зрение человека, а коллеги тифло-педагоги — учить людей пользоваться остатками зрения.
— Как бы Вы оценили свою главную черту?
— Упрямство, думаю.
— Ваш любимый фильм?
— Пожалуй, «Тот самый Мюнхгаузен».
— Расскажите о Вашем увлечении художественной фотографией.
— Мне неинтересно просто снимать — «Я был здесь». Мне интересно снимать то, что, на мой взгляд, имеет философский смысл или вызывает какие-то ассоциации, то есть не просто пейзаж или репортаж. Надо войти в состояние, когда вы видите то, что не очевидно. Но такое состояние не может быть с вами все время. Для этого надо уехать в отпуск или куда-то уйти. С вами ваша камера, и тогда вы можете увидеть то, мимо чего в другом состоянии просто пройдете. Например, вот на этом кусте все видели просто ягоды смородины, а мне показалось, что это образ семьи. Но поймать это состояние удается редко — много суеты в жизни. Оно вдруг приходит — и может так же вдруг уйти. Так что если удается за год сделать три-четыре фотографии — это очень хорошо.
— Благодарю Вас за интересную беседу!
Интервью подготовил Сергей Тумар
«Поле зрения. Газета для офтальмологов» №5, 2016