— Андрей Геннадьевич, в 1997 году Вы защитили кандидатскую диссертацию по теме «Механизм формирования амблиопии у детей и разработка патогенетических принципов лечения», а в 2001 году — докторскую диссертацию «Механизмы развития и патогенетически обоснованные принципы профилактики и лечения пигментной глаукомы». Почему Вы сменили направление исследований?
— Кандидатская диссертация — это плод моих личных клинических наработок по реабилитации детей и взрослых с амблиопией с применением метода бинариметрии. Бинариметрия — результат оригинальных наработок иркутских физиологов. Дальнейшее развитие эта тема получила в нескольких диссертационных работах, подготовленных сотрудниками филиала под моим научным руководством. А докторская диссертация явилась результатом большого совместного труда группы исследователей по проблеме редких форм глаукомы. Эта тема стала ведущим направлением научной работы нашего филиала в течение десяти с лишним лет. Были опубликованы монографии c повторным изданием, и защищена еще одна докторская диссертация, автор которой — Т.Н. Юрьева, мой заместитель по научной работе.
— Бывает, что руководители не всегда поощряют продвижение по научной лестнице своих подчиненных.
— Согласен с вами. Но этого я как раз и не боюсь, более того, всячески стимулирую научный рост сотрудников. Скоро Татьяна Николаевна Юрьева должна получить звание профессора. Руководитель тогда хорош, когда он собирает команду умных и грамотных специалистов, а не попугаев, которые тупо повторяют слова начальника и всячески перед ним заискивают.
Такой подход не продуктивен и не способен стимулировать развитие учреждения.
Поэтому я никогда никого не сдерживал: научные исследования, написание статей, докладов, поездки за границу, подготовка диссертационных работ. У нас работают четыре заслуженных врача РФ, кроме меня, это — Н.Я. Сенченко, А.П. Якимов, М.А. Шантурова. Они, без преувеличения, — звезды российской и европейской хирургии. Я горжусь успехами своих коллег, но знаю, что бывает и по-другому, на начальном этапе развития Иркутского филиала, когда у нас был другой директор, мы полностью ощутили это на себе.
Мне остается только радоваться тому, что бывший студент, ученик, проработал двадцать лет под моим началом, становится доктором наук.
— Довольно часто защищаются диссертации на темы сравнения эффективности различных лекарственных препаратов или приборов с сомнительными, на мой взгляд, выводами. Что Вы об этом думаете?
— То, о чем говорите вы — псевдонаука, но, к сожалению, подобные явления встречаются нередко, особенно, в медицине.
На мой взгляд, действительно во многом, реформируя Академию наук, возможно, и «перегнули палку», но медицинская наука топчется на месте. Мы слабо котируемся за рубежом. Среди российских офтальмологов на международный уровень пробился только один человек, профессор Б.Э. Малюгин. Если помните, в 2013 году мы проводили на Байкале выездное заседание Экспертного совета по глаукоме, и некоторые участники докладывали о Ретиноламине. Я не смог сдержаться: «Как вам не стыдно, перед вами люди с именами, профессора, ведущие офтальмологи России, о чем вы говорите? Кто-нибудь на Западе слышал хоть что-то о Ретиноламине? Какая нейропротекция, какая ретинопротекция?» Сейчас в мире совершенно слепым людям имплантируют специальные чипы, и есть результаты; совершенствуются фемтотехнологии; поразительные результаты достигаются в хирургии на глазном дне; производятся препараты, которые действительно помогают, например, Луцентис, Эйлеа. А у нас годами мусолят Ретиноламин. Почему?
Фирмы платят.
— Андрей Геннадьевич, как Вы объясните тот факт, что, несмотря на многочисленные исследования по глаукоме, положительных результатов не наблюдается?
— Природа глаукомы до сих пор не познана. Если «поймать» заболевание на начальной стадии, можно добиться неплохих результатов в лечении; мы спасем людей от слепоты. Сравнительно недавно офтальмологи пытались бороться с катарактой каплями, но познав природу заболевания, поняли, что единственным методом лечения является операция по удалению помутневшего хрусталика. С глаукомой сложнее: применяются гипотензивные препараты, но существует опасность «упустить» болезнь; операции могут быть неэффективны, т.к. приводят к рубцеванию, что влечет необходимость повторных вмешательств и продолжительного наблюдения за пациентами. В глаукоме, на первый взгляд, все изучено: трабекула, пути оттока и т.д., но откуда что берется, никто толком понять не может. И это беда не только наших офтальмологов — в мире прорывов по глаукоме пока тоже не видно, в отличие от прочих направлений. Посмотрите: фемтокатаракта или новейшая методика SMILE. Какой сделан колоссальный рывок! А начиналось все с насечек, знаменитой федоровской кератотомии, которая помогла развитию более перспективному и безопасному методу — лазерной коррекции аметропии; следующий этап — операция ЛАСИК (я их сделал не одну сотню), сейчас — SMILE. Знаете, как я себе представляю будущее катарактальной хирургии? Лазер делает капсулорексис, эмульгирует хрусталик в «молоко» (а не разрезает как сейчас), канюлей через парацентез «молоко» аспирируется, и этим же путем вводится гель, который застывает и приобретает нужные оптические свойства. Такая операция может делаться в поликлинике, потому что задача хирурга будет заключаться только в том, чтобы проткнуть роговицу, аспирировать содержимое и сделать инъекцию геля.
— Каким образом гель, застывая, приобретет необходимую рефракцию?
— Вот. На этот вопрос пока нет ответа, но я уверен, что мы к этому придем. Совсем недавно мы не могли представить методику SMILE, как внутри роговицы можно выкроить лентикулу и ее достать, не открывая лоскут. Думаю, найдут способ задать гелю необходимые оптические характеристики. Можно сказать, что медицину вообще и офтальмологию в частности ждет роботизация, когда человеческий фактор — настроение, самочувствие и т.д. — не будет влиять на исход операции, хирург будет фактически исполнять роль оператора — нажатием кнопки запускать манипулятор, который с идеальной точностью выполнит необходимые хирургические действия.
Когда-то давно, еще работая заведующим отделением, я не мог представить, что сетчатку гистологически можно будет посмотреть, не удаляя глазное яблоко. Сегодня нам такую возможность дает ОКТ. Приборы последнего поколения обеспечивают высочайшее разрешение, вплоть до детальной визуализации хориоидеи. В декабре прошлого года заведующая диагностическим отделением филиала С.И. Жукова была в Риме; там были представлены приборы с сумасшедшей разрешающей способностью: ангио-ОКТ позволяют досконально видеть сосуды, мембраны. Раньше это было возможно только с помощью ФАГ, инвазивной методики. А что «творят» лазеры! Панретинальная коагуляция проводится за два этапа, а еще недавно на процедуру уходил месяц. Паттерн-лазеры позволяют работать на глазном дне с ювелирной точностью. Ждем дальнейших усовершенствований офтальмологических лазеров. Только наша наука продолжает изучать Ретиноламин, вот что обидно!
— Приходилось ли Вам сталкиваться с научными мифами?
— Мне приходилось сталкиваться с совершенно кощунственными явлениями. Нам передали на анализ операционный журнал одной частной офтальмологической клиники в Иркутске. Мы выяснили, что в этой клинике за 150 тыс. рублей «по авторской методике» проводят операцию по «устранению искривления зрительного нерва». Какая методика, где она могла быть защищена?
То есть нормальное, физиологическое искривление надо устранить, только непонятно, зачем? Смотрим историю болезни: «острота зрения 1,0; существует опасность слепоты из-за искривления зрительного нерва». Вот такую лапшу на уши вешают пациентам. Это даже не лженаука, это — мошенничество в чистом виде. Пример лженауки я вам уже приводил: «обсасывание» лекарств, эффект от которых «как мертвому припарка». Часто с трибун конференции или в статьях раздаются восторженные отзывы о том, что «применение такого-то препарата дало прибавку остроты зрения на 0,0015 или привело к расширению поля зрения на 1 градус. Необходимо шире внедрять этот лекарственный препарат в клиническую практику!» Это — самая настоящая лженаука, поддерживаемая фирмами-производителями.
— На зарубежных конгрессах можно услышать подобные «заказные» доклады?
— Нет. Докладчик обязан объявить, что его выступление не преследует коммерческих интересов.
— В последнее время такие преамбулы можно услышать и от наших офтальмологов.
— Таки вы в это верите? Ни врачи нашего филиала, ни я не выступаем с заказными докладами: фирмы знают, что обращаться к нам с такими предложениями бесполезно. Один раз, правда, меня попросили рассказать о результатах применения Луцентиса. На тот момент у нас был самый большой опыт использования этого препарата. Я с удовольствием согласился и выступил на «Школе офтальмолога», потому что Луцентис действительно помогает в безнадежной ситуации. А сколько сейчас антиглаукомных препаратов? Застрелиться и не встать!
— Однако врачи первичного звена должны знать, что происходит на рынке лекарственных препаратов.
— Мне по-человечески жаль врачей первичного звена, перед которыми стоит задача запомнить все, что говорят на конференциях и грамотно скомпилировать эту информацию. Смотрите, что получается: врачи только прошли курсы усовершенствования, они усвоили, какое лекарство с каким сочетается, а тут появляются новые препараты, и фирмы всячески уговаривают докторов применять только их. Как это все привести в порядок, я не представляю.
— Есть и другие крайности: некоторые врачи до сих пор лечат глаукому пилокарпином.
— Отличный препарат! В свое время глаукому лечили пилокарпином и фосфаколом. Фосфакол — тяжелый препарат, сделанный из фосфорорганических отравляющих веществ. И помогал! Понятно, что эти препараты вызывали серьезные побочные эффекты. Сейчас терапия куда более комфортная для пациента. Но как правильно разобраться в обилии лекарственных средств? Одним словом — бедные врачи.
— По мнению многих Ваших коллег, реформа медицинского образования привела к тому, что студенты-медики практически лишены доступа к больному. При этом основным принципом работы кафедры, который Вы заведуете, остается «Обучение у постели больного под руководством преподавателя, который сам является хорошим врачом». Как Вам удается решить эту проблему?
— Вы затронули очень важный вопрос. Недавно мы принимали экзамены у наших интернов и ординаторов. Ребята только-только со студенческой скамьи, начинают самостоятельную профессиональную жизнь. Безусловно, им повезло, что их клиническая база находится в таком медицинском учреждении, как наш филиал. Здесь из них сделают настоящих врачей-офтальмологов, но они не стали врачами в широком понимании, потому что ВУЗ не дает практически НИЧЕГО. Исключение могут составлять те немногие выпускники, которые действительно стремятся овладеть знаниями. Их сразу видно. Эти ребята эрудированные, прекрасно ориентируются, но таких «звездочек» единицы. Раньше нас заставляли изучать, разбираться с различной патологией у постели больного. Я проходил интернатуру по общей хирургии, чему очень рад. Это сделало из меня врача, который не растеряется в каких-то ситуациях. А сейчас в российских ВУЗах готовят таких «специалистов», для которых «шаг вправо — шаг влево» равносилен катастрофе. Приведу пример: интерн учится у нас год, сдает экзамен, но видно — «плавает», плохо ориентируется в вопросе по билету, а вопрос касается кортикостероидов.
Говорю ему: «Забудем про глазные заболевания. Поговорим на общие темы. Вы летите в самолете, сидящий рядом человек что-то съел, ему стало плохо, он покрылся пятнами, задыхается. Что это может быть?»
В ответ — тишина. Но любой врач обязан знать, что это может быть анафилактический шок, отек Квинке, что нужно срочно вводить кортикостероиды и адреналин, которые есть в аптечке у бортпроводницы. Это спасет человеку жизнь. Но окулист, человек с дипломом врача, может знать комбинацию глаукомных препаратов, но рядом будет умирать человек, и он окажется бессилен ему помочь. Вот, к чему привела реформа нашего медицинского образования, и если что-то серьезно не поменяется, нас ждет большая беда в здравоохранении — лечиться станет просто не у кого.
— Не раз приходилось слышать, что программы реформирования как медицинского образования, так и собственно здравоохранения были составлены с учетом положительного опыта зарубежных стран. На нашем примере выходит, что опыт вовсе не положительный, но почему же тогда медицина в этих странах так неплохо развивается?
— Начнем с того, что процесс обучения в этих странах просто изматывающий, не в пример тому, как учатся у нас. Затем в зависимости от специальности — минимум два года работы помощником врача; хирург, прежде чем его допустят до самостоятельной операции, пять лет должен проработать ассистентом, пройти несколько ступеней подготовки; и постоянно — тренинги и сложнейшие экзамены. Там подход к подготовке врача очень серьезный. Вы говорите, мы использовали их опыт. Смотрите, что получается. Сейчас нет потоков — хирургического, терапевтического. Всех «стригут под одну гребенку» и отправляют в поликлинику на 3 года. По идее в поликлинике молодые врачи должны овладеть мастерством обследования, правильной постановки диагноза, выбора дальнейшей тактики и стратегии лечения. А на деле — в лучшем случае поликлинический врач — это диспетчер, который направит пациента куда надо; в худшем — «вас много, а я одна».
