24-26 октября в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» прошла очередная конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». Это одно из значимых событий, посвященных данной проблеме. Четырнадцатая ежегодная московская конференция побила рекорд как по числу участников (более 1500), так и по представительству офтальмологических школ.
Форум отразил тенденции различных направлений в катарактальной и рефракционной хирургии не только в России, но и в других странах. С докладами выступили как известные оте-чественные офтальмологи, так и молодые ученые, а также коллеги из Австрии, Болгарии, Великобритании, Венгрии, Дании, Индии, Казахстана, Канады, Румынии, Украины, Франции, США, Турции, Швеции. Почетные лекции, пленарные доклады задали высокий академический уровень конференции и были сфокусированы на актуальных задачах развития отечественной и мировой офтальмохирургии.
Традиционным стало проведение сессии Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS) с демонстрацией видеофильмов, ставших призерами фестиваля ASCRS в 2013 году.
Возможность обмена опытом с коллегами была предоставлена и на видеосимпозиуме по нестандартным и осложненным случаям в хирургии катаракты.
Надо отдать должное организаторам конференции, сумевшим так составить программу, что после каждой сессии оставалось достаточно времени для обмена мнениями.
Редакция газеты «Поле зрения» обратилась к заместителю генерального директора по научной работе, д.м.н., профессору Борису Эдуардовичу Малюгину с просьбой ответить на вопросы по итогам прошедшей конференции.
— Борис Эдуардович, какие достижения в области катарактальных и рефракционных технологий произвели наибольшее впечатление на Вас в уходящем 2013 году? Как можно оценить работы отечественных исследователей, какие исследовательские группы достигли заметных успехов?
— Полагаю, что сегодня говорить о прогрессе в катарактальной хирургии без упоминания фемтосекундных лазеров невозможно. Благодаря им хирурги получили возможность решения ряда технических и медицинских проблем. Именно фемтосекундные лазеры, на мой взгляд, определяют сейчас главный тренд в офтальмохирургии катаракты.
Что же касается интраокулярных линз, то в фокусе научных исследований находятся различные варианты линз со сложной комбинированной оптикой — мультифокальной и торической. К последним трендам дизайна мультифокальных ИОЛ следует отнести переход от двухфокусной к трехфокусной оптике. Пионером в этом направлении стала компания PHYSIOL, а позднее — присоединилась компания Сarl Zeiss. Отмечу и отечественную разработку — продукт совместной работы МНТК «Микрохирургия глаза» и «Репер-НН» — линзу «Градиол». У нее до настоящего времени нет аналогов в мире.
Торические ИОЛ прочно вошли в нашу практику, но здесь есть свои плюсы и минусы. Так, если при высоких степенях астигматизма им нет равных, то при малых его значениях хирурги часто сталкиваются с остаточным астигматизмом. В проблеме точности расчетов определенную роль играют погрешности систем, используемых для измерений кривизны роговицы. Но не менее важен фактор, который практикующие врачи часто не принимают во внимание, а именно величину астигматизма, индуцируемого задней поверхностью роговицы. Учет этих значений и их интеграция в системы для расчетов торических линз позволят существенно повлиять на точность оптических результатов хирургии катаракты.
Серьезное внимание сейчас уделяется разработке инструментов для правильной дооперационной маркировки осей, определяющих позиционирование линзы в ходе операции. И здесь, помимо традиционных маркеров, маятникового или уровневого типов, появились компьютерные системы, основанные на распознавании рисунка эписклеральных сосудов и радужки. Более того, активно развиваются системы, интегрирующие диагностические приборы с операционным микроскопом, ультразвуковыми, а в перспективе и фемтолазерными, системами. Это шаг в направлении создания единой компьютерной сети, интегрирующей все данные о пациенте на разных этапах его нахождения в клинике — диагностическом, операционном и послеоперационном. Среди них в наибольшей степени продвинулись разработчики системы Callisto (Carl Zeiss) и Verion (Alcon).
Еще одно направление — развитие операционных микроскопов, которые теперь способны не только предоставлять визуальную информацию высочайшего качества, регистрировать ее на цифровых носителях, но также при помощи специальных насадок интраоперационно выполнять аберрометрию (ORA, Holos), необходимую для верификации расчетов сферического и цилиндрического компонентов оптики ИОЛ, и даже оптическую когерентную томографию (Moller-Wedel).
Что касается отечественной школы, то в течение последних десятилетий приборная база и микроэлектроника не стали локомотивами нашей медицинской промышленности, по крайней мере, в офтальмологии. Отсюда проистекает зависимость от зарубежных производителей. Тем не менее считаю, что у нас есть хорошие разработки в области материаловедения, оригинальных моделей интраокулярных линз, дизайна микрохирургического инструментария и конструкции имплантатов для использования в осложненных случаях хирургии катаракты.
— В первый день конференции состоялось Ваше развернутое, чрезвычайно интересное выступление на тему «Технические особенности и клинические результаты использования современных фемтолазерных систем в хирургии хрусталика».
Лекция вызвала оживленную дискуссию. Вы поставили вопрос: «Кто прав — скептики или энтузиасты? Технические особенности и клинические результаты использования современных фемтолазерных систем в хирургии хрусталика». Представьте, пожалуйста, для наших читателей основные тезисы Вашей лекции.
— В своем докладе я постарался дать общую характеристику данного метода и определить его реальное место в арсенале офтальмохирургов на настоящий момент. Все это тесно взаимосвязано с конструктивными особенностями, которые существенно различаются у различных производителей и влияют на способы применения и получаемые результаты.
Приведу один пример — стыковки головки лазера с глазом пациента. Для этого могут быть использованы плоские, вогнутые (повторяющие форму роговицы) и так называемые «жидкие» интерфейсы. Плоский интерфейс дает хорошую аппланацию и высокую точность наводки лазера, что в особенности важно при выполнении роговичных разрезов. «Жидкий» интерфейс не оказывает непосредственного давления на роговицу и, как следствие, препятствует возникновению складок. Фокусировка лазерного луча внутри глаза в этом случае происходит более прецизионно, не повышается внутриглазное давление. Однако страдает прецизионность проведения роговичных разрезов, либо возникает необходимость дополнительного этапа операции — перестыковки лазерного наконечника с глазом пациента для удаления влаги из интерфейса на этапе формирования разрезов. Вогнутый интерфейс является компромиссом между двумя выше перечисленными, однако, имея стандартную кривизну, может подойти не для каждого глаза в связи с индивидуальной вариабельностью формы роговицы.
В лекции я также описал каждый этап операции, в ходе которого используется энергия фемтосекундного лазера (капсулорексис, фрагментация ядра, разрезы). Отметил как положительные аспекты фемтолазерного этапа, так и его отрицательные стороны. Предупредил о сложностях, которые могут встретиться на пути хирурга. Кроме того, был сделан краткий обзор публикаций по данному вопросу в ведущих зарубежных журналах.
Одним из серьезных аргументов в пользу лазерной технологии является автоматизация критически важных этапов экстракции катаракты и возможность устранения ошибок, связанных с человеческим фактором. Но опыт моих коллег, да и мой собственный, показал, что данная технология имеет ряд особенностей и не позволяет полностью исключить ошибки. Мало того, она сама способна генерировать ошибки, что требует от хирурга определенного опыта и знаний.
Поэтому эффекта, который мы имеем при работе с некоторыми современными электронными устройствами — включил и интуитивно начал пользоваться — у нас пока нет. Все это позволяет мне констатировать, что фемтолазерная технология хирургии катаракты на сегодняшний день не доработана и ей предстоит дальнейшее развитие.
В целом в докладе, о котором Вы спросили, была представлена, на мой взгляд, достаточно взвешенная точка зрения на эту проблему, отражающая как ее положительные качества, так и недостатки. И что немаловажно, они были основаны на собственном опыте применения данной технологии в клинической практике. Доклад, наверное, потому и вызвал такую реакцию, что был объективен и не защищал интересы конкретной компании.
— Во второй день конференции была заслушана почетная лекция «Фемтолазерная хирургия катаракты: клинические и медико-экономические аспекты использования» доктора из Канады Джорджа Бейко. У меня сложилось впечатление, что он достаточно скептически относится к фемтолазерной хирургии, по его мнению, скептиков больше, чем энтузиастов. Не кажется Вам, что фирмы-производители торопятся с внедрением этой технологии в медицинскую практику?
— Я согласен с Вами, доктор Бейко действительно занимает позицию скептика. Он весьма убедительно доказывал, что на сегодняшний день опытному хирургу фемтолазерная система не нужна. Человек, обладающий хорошим опытом и хирургическими навыками, выполняющий все этапы операции корректно, абсолютно не нуждается в лазере. Более того, преимущества, которые озвучены на сегодняшний день производителями данного оборудования, например лучшая центрация капсулорексиса, приводящая к более оптимальному позиционированию ИОЛ по отношению к оптической оси, не находят отражения в лучших клинических результатах, более высокой остроте зрения. Например, при помощи лазерной фрагментации мы снижаем ультразвуковую энергию в ходе удаления ядра хрусталика на 40-60%. Можно считать это доказанным фактом, однако дает ли это пациенту на следующий день лучшее зрение, чем при стандартной УЗ-факоэмульсификации, Ответ на сегодняшний день — нет. Поэтому многие потенциальные преимущества, которые сегодня выносятся в заголовок данной технологии, так пока и остаются недоказанными. Завтра ситуация вполне может поменяться, будут собраны и опубликованы убедительные доказательства, но на сегодняшний день их нет, а то, что мы видим в реальной жизни, и то, что заявлено производителями, совпадает не полностью.
— В программу конференции были включены три почетные лекции, среди них: «Расчеты ИОЛ: прошлое и настоящее» Томаса Олсена из Дании. Тема популярная, но в ней так много тонкостей. Что нового для себя Вы почерпнули из данного материала?
— Считаю, что тема этой лекции очень интересна всем без исключения практикующим хирургам. И именно поэтому мы специально пригласили доктора Олсена, который является признанным мировым авторитетом в области расчета интраокулярных линз. Свою лекцию он начал с исторических аспектов, при этом упомянув, что первая оптическая формула для расчета ИОЛ была разработана С.Н. Федоровым с соавторами. На ней, по сути, как на фундаменте базируются все современные формулы — более точные и совершенные. Существует множество формул и систем расчета оптики ИОЛ, однако мы в своей практике, как правило, пользуемся четырьмя-пятью более распространенными. В их основе два ключевых параметра, получаемых в ходе предоперационной диагностики: форма роговицы и длина глаза.
