Так звучит тема состоявшейся 21 ноября 2013 года в Москве, в Российском национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова, научно-практической конференции. В ней приняли участие офтальмологи Самары, Уфы, Перми, Кемерова, Харькова, Ростова-на-Дону, Рязани, Санкт-Петербурга, Москвы.
С приветствием к участникам конференции обратился генеральный директор Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, профессор О.Э. Карпов. Он подчеркнул, что в Центре накоплен богатый опыт лечения офтальмологических заболеваний у пациентов с сочетанной патологией, и пожелал участникам конференции плодотворной работы. В своем выступлении главный офтальмолог Минздрава РФ, профессор В.В. Нероев дал высокую оценку работе Центра и особо отметил большой личный вклад профессора М.М. Шишкинав развитие отечественной офтальмологии. Главный офтальмолог Министерства обороны РФ, профессор Э.В. Бойко поблагодарил своего учителя, профессора М.М. Шишкина, за то, что в качестве основной темы конференции была выбрана столь важная проблема.
Профессор О.Э. Карпов, профессор В.В. Нероев
Научную часть конференции открыл главный офтальмолог РНМХЦ им. Н.И. Пирогова, профессор М.М. Шишкин докладом «Возможности и особенности реабилитации пациентов с тяжелой витреоретинальной патологией в условиях НМХЦ им. Н.И. Пирогова». Центр им. Н.И. Пирогова рассчитан на оказание высокотехнологичной помощи по ряду специальностей, в том числе и по офтальмологии. Офтальмологическая клиника Центра начала работу в мае 2003 года. В настоящее время пациенты с витреоретинальной патологией по квотам Минздрава составляют почти 70% от общего числа. 32% пациентов, поступающих для витреоретинальной хирургии, больные с пролиферативной диабетической ретинопатией. Клиника полностью обеспечена необходимым оборудованием, позволяющим использовать все возможности современной витреоретинальной хирургии. В лечении применяются также и дорогостоящие приборы, имеющиеся в оснащении Центра. В лечении пациентов используются все стандарты витреоретинальной хирургии: газы, тяжелые жидкости, различные лазеры, применяется микрохирургия малых калибров, 23-25 G, при необходимости — бимануальная техника. Совместно с Военно-медицинской академией им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург) развивается такое важнейшее направление, как комбинированная хирургия больших внутриглазных меланом. Госпитализация пациентов с этим заболеванием именно в многопрофильные лечебные учреждения имеет значительные преимущества: к лечению привлекаются онкологи, специалисты других направлений, что положительно сказывается на результатах лечения. Это касается и больных с тяжелыми формами пролиферативной диабетической ретинопатии, у которых имеются изменения в других системах, например, изменения углеводного обмена. Такие больные требуют участия эндокринолога, кардиолога, терапевта.
Профессор М.М. Шишкин
С докладом «Хирургическое лечение острого некроза сетчатки» от группы авторов выступил П.А. Илюхин (ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»). Он отметил, что первоначально острый некроз сетчатки (ОНС) считался аутоиммунным заболеванием, но в 1982 году появились доказательства прямого участия в его развитии вирусов группы герпеса. Наиболее частым причинным агентом ОНС считается вирус Herpes zoster. Функциональные исходы и прогноз, по словам докладчика, этого заболевания неблагоприятные. Приблизительно у 2/3 больных острый некроз сетчатки заканчивается слепотой вследствие быстрого развития патологического процесса с высокой частотой развития отслойки сетчатки, макулярного некроза и оптического неврита. До последнего времени стандартного подхода к лечению ОНС не существовало. Лечение проводится терапевтическим или хирургическим методами. Терапевтический метод включает незамедлительное лечение с использованием внутривенного введения противовирусных препаратов широкого спектра (ацикловир, валацикловир, ганцикловир), системное введение кортикостероидов, профилактическую противовирусную оральную терапию. Были зарегистрированы случаи успешного лечения с помощью интравитреальных инъекций ацикловира, ганцикловира и фоскарнета. Наиболее широко используется комплексное лечение, в котором доминантным является терапевтический метод, а витректомия, как правило, проводится в последнюю фазу, когда отслойка сетчатки уже развилась. Функциональные исходы остаются низкими и высока вероятность развития повторной отслойки сетчатки. В последние годы появились единичные публикации, оправдывающие проведение ранней витректомии в сочетании с интравитреальным введением противовирусных препаратов, применение лазерной демаркации омертвевших областей сетчатки, вдавливание склеры, газовую или силиконовую тампонаду, когда еще нет множественных разрывов и отслойки сетчатки. Это может остановить отслойку сетчатки, а также помочь сохранить зрительные функции. Однако результаты проведенных операций у больных с острым некрозом сетчатки показывают, что остается нерешенным вопрос о единой тактике хирургического лечения ОНС, что определяет актуальность разработки оптимальных схем дифференциальной диагностики ОНС и показаний для проведения ранней витректомии в острую фазу заболевания. По данным авторов, проведение раннего хирургического лечения даже при возникновении тотальной отслойки сетчатки у пациентов с ОНС позволяет получить более высокие зрительные функции, а также длительную ремиссию процесса.
к.м.н. С.В. Сосновский (Санкт-Петербург)
Выступивший от группы авторов С.В. Сосновский (Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург) с докладом «Очаги риногенной и одногенной инфекции как факторы риска пролиферативной витреоретинопатии и рецидива отслойки сетчатки» подчеркнул, что анатомическое сообщение орбиты с соседними областями, в которых проходят сосудистые пучки, способствует возможности диссеминации и распространения как инфекции, так и воспалительного процесса. Одной из нерешенных проблем в офтальмологии является прогрессирование пролиферативной ретинопатии как основной причины рецидивов отслойки сетчатки. По мнению авторов, своевременное выявление и санация очагов параокулярной инфекции является важным условием предотвращения прогрессирования ПВР и успешного хирургического лечения отслойки сетчатки.
Об особенностях работы витреоретинального хирурга в многопрофильном учреждении на примере ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница» доложил Д.В. Петрачков (СОКОБ им. Т.И. Ерошевского, Самара).
О путях эффективного взаимодействия частной офтальмологической клиники и многопрофильного стационара в своем докладе подробно рассказал И.В. Шкуренко (Клиника лазерной медицины профессора Э.Н. Эскиной «Сфера»).
«Современные подходы к хирургическому лечению травматической отслойки сетчатки» — тема доклада Н.Л. Лепарской (ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»). Ежегодно травму глаза получают более 1,5 млн человек, при этом в 63% случаев речь идет о травме глазного яблока и орбиты. По данным литературы, травматическая отслойка развивается в 3,8-36,8% случаев. В большинстве своем пациенты — мужчины трудоспособного возраста. Результаты проведенной работы по исследованию микроциркуляции, гемодинамики позволили установить, что нормализация гемодинамики при контузионной отслойке сетчатки наступает через год, что дает возможность прогнозировать как рецидивы, так и зрительные функции. Клиника травматической отслойки сетчатки разнообразна, особенностью травмы являются изменения переднего отрезка: патология роговицы, сопутствующая патология хрусталика, набухающая катаракта, афакия, комплекс «афакия-анаридия», встречается начальная передняя ПВР, цилиохориоидальная отслойка, гемофтальм. В связи с этим витреоретинальная хирургия начинается с реконструкции переднего отрезка: проводится ревизия склеры при контузии, при тяжелой травматической отслойке сетчатки может удаляться прозрачный хрусталик для более тщательного удаления базиса стекловидного тела для перехода на круговую ретинотомию. Важно сохранение иридохрусталикового барьера для профилактики выпада силиконового масла в переднюю камеру. Витреоретинальная хирургия проводится по известной методике, при местном либо общем наркозе. Эффективность хирургии зависит от тяжести изменений и от сроков проведения: чем раньше — тем лучше. Однако, по мнению автора, витреоретинальная хирургия противопоказана при амоврозе, при экссудативной отслойке и при субатрофии глазного яблока.
М.К. Набиева (ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца») в своем докладе остановилась на особенностях морфогенеза осложнений при травматической отслойке сетчатки после витреоретинальной хирургии. Современные достижения офтальмохирургии показали ведущую роль витреоретинальных операций в лечении травматической отслойки сетчатки, в частности, витректомии с тампонадой полости стекловидного тела различными имплантами, среди которых большое внимание привлекает силиконовое масло. Однако до сих пор не существует единого мнения относительно переносимости силиконового масла. Одни авторы считают необходимым обязательное удаление СМ, другие полагают возможным удаление в более поздние сроки или вовсе его не удалять с учетом риска рецидива отслойки с более тяжелым исходом. Морфологическое исследование энуклеированных глаз с длительным пребыванием силиконового масла в полости глаза показало комплекс специфических изменений в структурах глаза, где ведущими являются деструктивные процессы в сетчатке с гибелью ее нейронов. Полученные результаты, по мнению авторов доклада, позволяют обосновать целесообразность обязательного удаления силиконового масла с целью профилактики разрушения структурных элементов ткани сетчатки, связанного с пропитыванием СМ.
Л.М. Балашова (Медицинский центр ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова) представила доклад на тему «Клинико-иммунологические особенности и лазерное лечение периферических хориоретинальных дистрофий с предразрывами и разрывами сетчатки в области зон хориоретинальной атрофии». Докладчик остановилась на исследовании общего и локального иммунитета при периферических витреохориоретинальных дистрофиях сетчатки в виде хориоретинальной атрофии для прогнозирования течения заболевания и выбора метода лечении. При отсутствии истончений и разрывов сетчатки показано наблюдение 1 раз в год. При их появлении обязательна лазеркоагуляция сетчатки в 2 ряда вокруг этой зоны в пределах здоровых тканей. При появлении участков дистрофии с уплотнением стекловидного тела в развилке сосудов необходимо осторожно провести отграничивающую лазеркоагуляцию сетчатки в 1-3 ряда в зависимости от зоны дистрофии и далее по ходу сосудов. Главный принцип — «не пережечь» сетчатку, иначе зоны выявленной пролиферации могут уплотниться и привести к усилению тракций, разрыву сетчатки, гемофтальму и дальнейшей ее отслойке. При этом режим лазеркоагуляции подбирается строго индивидуально. При отсутствии разрывов сетчатки не формируются антитела к тканеспецифическим антигенам как в слезе, так и в сыворотке крови у большинства больных. При обнаружении тканеспецифических антител в слезе показано повторное, более тщательное, исследование больных. При выявлении истончений, разрывов сетчатки и субклинической ее отслойки рекомендуется провести профилактическую или отграничивающую лазеркоагуляцию вокруг зоны дистрофии или вокруг очага в развилке сосудов и далее по ходу этих сосудов.
Н.С. Крячко (3-й Центральный военно-клинический госпиталь им. Вишневского) остановился на особенностях информационного обеспечения организации и оказания высокотехнологичной помощи больным с витреоретинальной патологией в многопрофильном лечебном учреждении.
С.В. Сдобникова (ФГБУ «НИИГБ» РАМН) выступила с докладом «Системный подход к лечению больных с заболеваниями сетчатки на фоне тяжелой соматической патологии». Из наиболее часто встречающихся вариантов витреоретинальной патологии только регматогенная отслойка сетчатки и тракционный макулярный синдром являются состояниями, не сопровождающимися выраженной системной патологией. Остальные составляющие основной удельный вес в структуре этой заболеваемости представляют собой состояния, которые протекают на фоне выраженной соматической патологии. Поэтому целесообразность системных подходов к лечению таких заболеваний не вызывает сомнений, и разработка новых путей совместного лечения специалистами различного профиля также чрезвычайно актуальна. Суть патогенеза диабетической ретинопатии, по мнению автора доклада, сводится к изучению механизмов возникновения стойкой хронической артериальной гиперперфузии всех органов, не только почек и сетчатки, но и кожи, мозга и т.д. и следующей за этим стадии венозного полнокровия. Термин «диабетическая ретинопатия» С.В. Сдобникова считает не совсем корректным, сегодня необходимо говорить о пролиферативном глазном синдроме, т.к. неваскуляризация в органе зрения и микроваскулярные нарушения наблюдаются во всех отделах сосудистого тракта глазного яблока: в сетчатке, хориоидее, радужке и периферических отделах сетчатки или цилиарного тела, так называемая переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация.
Страницы: 1 2
