21 ноября в Москве состоялся очередной Пироговский офтальмологический форум, один из ведущих офтальмологических конгрессов в Российской Федерации. Организаторами мероприятия выступили ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; кафедра глазных болезней Института усовершенствования врачей Пироговского Центра. В конференции приняли участие руководители медицинских учреждений, главные внештатные специалисты-офтальмологи Минздрава России из различных регионов страны, зарубежные гости, ведущие офтальмологи и начинающие молодые врачи. Общее количество участников в офлайн- и онлайн-форматах — свыше 1500 специалистов из России и стран СНГ.
Сессия «Вызовы и инновации в витреоретинальной хирургии»
Открыла работу сессии к.м.н. Т.А. Аванесова (Москва), представившая доклад на тему «Изолированная субретинальная ПВР при РОС: обзор литературы и клинический опыт». Пролиферативная витреоретинальная ретинопатия (ПВР) осложняет течение регматогенной отслойки сетчатки (РОС) в 5-10% случаев, у 10-20% пациентов наблюдаются субретинальные тяжи, которые удаляются. Клинически следует различать два типа субретинальной пролиферации – первичные и послеоперационные субретинальные тяжи, что обусловлено, прежде всего, морфологическим составом.
Д.м.н. В.Н. Казайкин (Екатеринбург), к.м.н. П.А. Илюхин
Первичные субретинальные тяжи чаще встречаются у молодых пациентов при хронический РОС. Состав: фиброциты, глиальные клетки, коллаген. Тяжи инертные, имеют низкую сократительную способность, как правило, не приводят к сокращению сетчатки. По данным литературы, хорошо поддаются лечению методом эписклерального пломбирования.
Послеоперационные субретинальные тяжи развиваются после витрэктомии/ПВР. Состав: α-SMA + микрофибробласты, клетки ПЭС, воспалительные клетки. Обладают высокой сократительной способностью, часто приводящей к рецидивам РОС. Хирургический подход: витрэктомия + удаление субретинальных мембран.
В 2015 году опубликованы результаты ретроспективного исследования (2007—2014 гг.) 44 пациентов (44 глаза) с регматогенной отслойкой сетчатки и субретинальными тяжами. Морфология тяжей: первичные, глиальные, не контрактильные. Всем пациентам было выполнено эписклеральное пломбирование; субретинальные тяжи не удалялись. Витрэктомия проводилась только в 11% случаев. Тактика вмешательства: «сначала пломба» у молодых фактичных пациентов; при отсутствии ретинальных складок тяжи не удалялись; проводилось дренирование субретинальной жидкости. В результате наблюдалось значимое улучшение зрения.
Таким образом, по мнению автора, тактика пломбирования при субретинальных тяжах у молодых пациентов является абсолютно оправданной. Далее к.м.н. Т.А. Аванесова представила несколько клинических примеров молодых пациентов с хронической РОС + СР ПВР. Алгоритм принятия хирургического решения: изолированная СР ПВР (молодые пациенты с хронической РОС) – пломбирование; если сетчатка не прилегла, проводится витрэктомия без удаления СР мембран (в большинстве случаев). При послеоперационных / контрактильных СР мембранах проводится витрэктомия + удаление СР тяжей.
Данный подход основан на личном опыте автора и на данных литературы.
Д.П. Глушко (Гомель, Республика Беларусь) представил доклад на тему «Рецидив регматогенной отслойки сетчатки на фоне силиконовой тампонады: тактика и перспективы». Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) встречается с частотой 10-15 случаев на 100 000 населения, без хирургической помощи приводит к необратимой слепоте. Метод субтотальной витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (СМ) при хирургическом лечении РОС является эффективным методом и позволяет добиваться адаптации сетчатки во время первичной хирургии в ~75% случаев, при повторной – до 91%. В зависимости от длительности наблюдения рецидивы РОС выявляются в 10-25%, после экструзии СМ случаи рецидива могут достигать 34%.
Самой распространенной причиной неудач как первоначального хирургического вмешательства при отслойке сетчатки (ОС), так и хирургии рецидивов ОС является пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), которая встречается у 5-15% больных. Нередко при «нижних» рецидивах ОС операции завершаются тампонадой легким СМ, и при его пребывании внутри глаза в нижних отделах остается пространство между нижним мениском силиконового пузыря и поверхностью сетчатки, где может прогрессировать ПВР. Кроме того, нижние разрывы сложнее блокировать с помощью легкого силикона.
Ключевым фактором, запускающим развитие ПВР, является миграция и пролиферация клеток пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), что приводит к образованию фиброциллюлярных мембран. Это, в свою очередь, может привести к натяжению обеих поверхностей сетчатки и формированию фиксированных складок сетчатки, новых разрывов и повторному открытию ранее заблокированных разрывов.
В исследовании с применением сканирующей электронной микроскопии выявлен эпиретинальный слой стекловидного тела (СТ) толщиной 3-5 мкм, фиксированный к поверхности сетчатки даже после задней отслойки СТ и удаления кортикального СТ. Считается, что он может играть роль в патогенезе ПВР.
Цель исследования заключалась в анализе предрасполагающих факторов и результатов лечения «нижних» рецидивов РОС на фоне тампонады СМ, в оценке эффективности и безопасности периферической ретинотомии в лечении рецидивов РОС во время тампонады СМ, в оценке эффективности эписклерального пломбирования в лечении рецидивов РОС во время тампонады СМ.
Был проведен ретроспективный анализ 12 случаев рецидивов РОС на фоне силиконовой тампонады после первичной витреоретинальной хирургии, выполненной одним хирургом за 2022—2024 годы.
Материалы и методы: 7 женщин, 5 мужчин, средний возраст 58 лет; 3 случая – предметное зрение (до 0,08), 9 – светопроекция. Диагноз – субтотальная/тотальная ОС с захватом макулярной зоны; давность – 1,33 месяца; 4 пациентам ранее (3-6 мес. до РОС) была выполнена неосложненная ФЭК с имплантацией ИОЛ. В 7 случаях – один разрыв сетчатки, в 4 – два разрыва, в 1 – множественные; в 8 случаях разрывы располагались в нижней полусфере глазного яблока, в 4 случаях – в верхних сегментах. В 4 случаях – ПВР С1 и С2, в 2 – ПВР С3, в 1 – ПВР D1.
Оперативное лечение. Первичная хирургия – комбинированная 3-портовая 25 G факоВРХ (8 случаев), ВРХ (4 случая) с тампонадой витреальной полости СМ. Повторная хирургия – 2 случая секторального ЭСП (блокирование вновь открытых нижних разрывов из-за ПВР), 8 случаев – повторная ВРХ с удалением эпиретинальных мембран и выполнением ретинотомии на 180º. Срок наблюдения – 3-10 месяцев после окончательной экструзии СМ.
Во всех случаях достигнуто улучшение остроты зрения. После хирургии рецидива ОС функциональный результат не был потерян; после удаления СМ получена значительная прибавка ОЗ. НКОЗ максимально приблизилась к МКОЗ, т.к. ИОЛ были рассчитаны на авитрию. Длительность тампонады СМ составила более 6 мес. Во всех случаях достигнуто анатомическое прилегание сетчатки без тампонирующих веществ в период наблюдения. ВГД компенсировано (в 2 случаях назначен комбинированный гипотензивный препарат в связи с развитием вторичной глаукомы); гипотонии в группе ретинотомии не отмечалось. В 1 случае при периферической ретинотомии наблюдался диффузный макулярный отек.
Подводя итог, автор обратил внимание на то, что ПВР тип С1 и тяжелее при первичной хирургии РОС с нижними разрывами могут привести к рецидиву ОС, тактика хирургического лечения требует дополнительного исследования. Эписклеральное пломбирование на авитреальных глазах с силиконовой тампонадой способствует блокированию нижних разрывов при прогрессировании ПВР. Послабляющая ретинотомия редко рекомендуется в качестве первичной процедуры, однако позволяет улучшить анатомический и функциональный результаты лечения РОС при тяжелой ПВР и снижает риск повторного рецидива ОС после удаления СМ.
«Безопасная тампонада витреальной полости при хирургии отслойки сетчатки» — тема сообщения к.м.н. Е.И. Хаценко (Москва). Тампонада витреальной полости при витреоретинальной хирургии отслойки сетчатки проводится с применением различных силиконовых масел, газов, воздуха, ПФОС. По данным литературы, тампонада витреальной полости может проводиться с использованием двух различных веществ, например, ПФОС + легкий силикон, легкий + тяжелый силикон. Однако в России данные методы не получили широкого распространения.
Каждый вид тампонирующих веществ имеет свои преимущества и недостатки, поэтому вопрос тампонады витреальной полости при хирургии отслойки сетчатки остается актуальным.
В докладе автором были представлены два клинических примера, в которых были применены различные видов тампонирующих веществ.
В первом случае пациенту 49 лет поставлен диагноз «отслойка сетчатки с гигантским разрывом (macula on), гемофтальм, артифакия, осевая миопия высокой степени». План операции: витрэктомия + ЭЛКС + газ/силикон (решение о применении тампонирующего вещества было принято на операционном столе). В ходе вмешательства выполнена витрэктомия 25G, периферия тщательно обработана, «подрезаны» края разрывов, проведена замена жидкости на воздух, проведено дренирование субретинальной жидкости; эндолазеркоагуляция проведена только вокруг разрывов; в витреальную полость дополнительно введен 1 мл 50% газа SF6.
Через 8 дней ОЗ повысилась до 0,75, газовый пузырь занимал ˂ 1/3 объема витреальной полости, через месяц ОЗ повысилась до 1,0. Выбор тампонады объяснялся готовностью пациента соблюдать послеоперационные рекомендации, разрывы находились в верхнем сегменте, макула прилежала, ПВР ‒ в стадии А, существовала возможность обработать периферию на артифакичном глазу. Центральная зона сетчатки находилась в приемлемом состоянии. Однако через 2 месяца пациент предъявил жалобы на искажения, ОЗ снизилась до 0,7 – был выявлен эпиретинальный фиброз. По мнению автора, это могло быть связано со значительным объемом ЭЛКС и выходом большого количества клеток пигментного эпителия через разрыв в витреальную полость. Проведена двухпортовая ревизия витреальной полости с мембранопилингом, была проведена замена жидкости на воздух. Через 2 месяца ОЗ повысилась до 0,95, пациент отметил уменьшение искажений. Пациент находится под наблюдением.
Во втором случае пациенту 40 лет поставлен диагноз «регматогенная отслойка сетчатки в наружных квадрантах (macula off)». Из анамнеза ‒ злоупотребление внутривенными наркотиками, алкоголем. План операции: витрэктомия + ЭЛКС + газ/силикон (решение о применении тампонирующего вещества было принято на операционном столе). Пациенту выполнена 25G витрэктомия, введено ПФОС, проведено отделение задней гиалоидной мембраны, под сетчаткой визуализирована густая субретинальная жидкость, в результате «поддавливания» во всех квадрантах выявлены мелкие периферические разрывы; в момент операции выявлен и удален субретинальный тяж; проведена замена ПФОС на воздух, затем последовала круговая ЭЛКС с последующей тампонадой витреальной полости силиконовым маслом 1300. Через 2 месяца ОЗ ‒ 0,25, ВГД – 15 мм рт. ст., хрусталик прозрачный, под сетчаткой сохраняется незначительное количество субретинальной жидкости. Выбор силиконовой тампонады был обусловлен анамнезом пациента (были опасения, что пациент не будет строго соблюдать врачебные рекомендации), ПВР ‒ в стадии С posterior (по классификации Махемера), наличием субретинального тяжа и разрывов во всех квадрантах. Пациент находится под наблюдением на предмет удаления силикона.
В заключение Е.И. Хаценко отметил, что для максимальной безопасности при тампонаде витреальной полости по поводу хирургии отслойки сетчатки следует учитывать различные факторы: количество и локализация разрывов, стадия ПВР; консистенция субретинальной жидкости; наличие стационара в клинике; личные особенности пациента: комплаентность, вредные привычки, социальный и трудовой статус, планы на будущее, сопутствующие заболевания; экономическая составляющая. Требуются дальнейшие исследования на предмет того, какое тампонирующее вещество, на какой период, в какой концентрации и в каком объеме использовать в каждом конкретном случае с целью сократить количество оперативных вмешательств и/или упростить последующие операции для сведения к минимуму послеоперационные ограничения.
