Сессия «Авангард витреоретинальной хирургии»
Профессор И.Э. Иошин (Москва) выступил с докладом на тему «Профилактика эндофтальмита после интравитреальных инъекций (ИВИ). Медикаментозное сопровождение (антибиотики или антисептики)». При интравитреальных инъекциях сохранение остроты зрения в клинической практике связано с преемственностью терапии. При адекватном лечении в зависимости от его эффективности и выбора препарата в первый год число инъекций составляет от 5 до 7, во второй год – от 3 до 5, далее – 2-3 инъекции в год. Помимо эффективности возрастает актуальность обеспечения безопасности ИВИ.
Автор представил общесоматические (сердечно-сосудистые) побочные эффекты после ИВИ различных молекул. Ранимизумаб: при инъекции в стекловидное тело (СТ) возможно развитие артериальных тромбоэмболических осложнений. Риск развития инсульта может быть выше при наличии у пациентов факторов риска, включая перенесенный ранее инсульт или транзиторные нарушения мозгового кровообращения в анамнезе. Бролоцизумаб: при интравитреальном введении возможно развитие системных побочных эффектов, включая кровотечения внеглазной локализации и артериальные тромбоэмболии. Существует вероятная теоретическая связь этих явлений с ингибированием VEGF. Данные по безопасности применения бролуцизумаба у пациентов с ВМД с инсультом, транзиторной ишемической атакой или инфарктом миокарда в анамнезе за последние 3 месяца ограничены. Таким пациентам бролуцизумаб следует применять с осторожностью. Афлиберцепт: после ИВИ ингибиторов VEGF были отмечены системные нежелательные явления, в т.ч. кровоизлияния вне органа зрения и тромбоэмболия артерий. Существует теоретический риск связи этих явлений с ингибированием VEGF. Фарицимаб: после интравитреального введения отмечались системные нежелательные явления, в т.ч. тромбозы артерий. Существует теоретический риск того, что они могут быть связаны с с ингибированием VEGF. В клинических исследования препарата у пациентов с нВМД, ДМО и макулярным отеком вследствие ОВС наблюдалась низкая частота новых случаев явлений аретриального тромбоза.
Местные побочные эффекты ИВИ: кровоизлияния под конъюнктиву, преходящие болевые ощущения, плпвающие включения в СТ, кратковременное повышение ВГД, катарактогенный эффект.
На трибуне профессор И.Э. Иошин
Хирургические осложнения ИВИ: отслойка сетчатки, повреждение хрусталика, эндофтальмит (внутриглазное воспаление). Внутриглазная хирургическая контаминация может возникнуть в момент манипуляций (операции, инъекции, и др.), блокируется антисептиками и после манипуляций (операции с разрезами, в т.ч. «бесшовные») блокируется антибиотиками.
Механизм контаминации при ИВИ: инфицирование препарата при наборе препарата в шприц; занос с вводимой в полость глаза контаминированной инъекционной иглой; рефлюкс содержимого конъюнктивальной полости через инъекционный канал.
Частота эндофтальмита при ИВИ. Проанализирована частота эндофтальмита после 353 978 ИВИ анти-VEGF препаратов при различной патологии. При неоваскулярной ВМД ‒ 119 случаев из 296 017 (эндофтальмит 1/2487, 0,040%); при диабетическом отеке ‒ 12 случаев из 24 541 (эндофтальмит 1/2045, 0,049%); при венозных окклюзиях – 4 случая из 32 418 (энофтальмит 1/8104, 0,012%). Риск эндофтальмита выше при диабете, чем при венозных окклюзиях: риск энофтальмита выше при ВМД, чем при венозных окклюзиях. Средний возраст пациентов при ВМД — 81,9 лет, сахарном диабете – 64,7 лет, венозных окклюзиях – 73,4 лет.
Основным источником контаминации при ИВИ – микрофлора конъюнктивы и век. Повидон-йод существенно сократил риск эндофтальмита. Исследование результатов применения повидон-йода показало низкую частоту эндофтальмита после ИВИ; отказ от местного использования повидон-йода существенно повышает риск возникновения эндофтальмита; использование метсных антибиотиков не является более стандартом протокола ИВИ.
Автор отметил, что вместо повидон-йода возможно применение хлоргесидина. Это – антисептический препарат, активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий; субстанция хлоргексдина биглюконата выпускается в виде 20% водного раствора. Для обработки операционного поля разводят 20% до 0,5%, применяется 2 раза с интервалом в 2 минуты. Обработка век проводится 10% раствором, слизистых – 5% раствором. Дополнительно возможна обработка в конце процедуры. Частота эндофтальмита в группе 40 535 ИВИ составила 0,0074% — 3 случая. Таким образом, применение хлоргексидина доказывает первоочередную роль антисептики.
Д.м.н. В.Н. Казайкин (Екатеринбург) от группы авторов выступил с докладом, в котором продолжил тему лечения энофтальмита. В сообщении речь шла об эффективности применения квантовых точек при лечении эндофтальмита, вызванного синегнойной палочкой. Докладчик напомнил, что эндофтальмит представляет собой воспаление внутренних оболочек глаза с образованием экссудата в витреальной полости/передней камере. В настоящее время наблюдается тенденция к снижению заболеваемости, связанная с совершенствованием методик, повышением стерильности, профилактическим применением АБ. Однако число после операционного эндофтальмита остается высоким вследствие роста количества офтальмологических вмешательств.
Анализ собственных данных, касающихся распределения бактериальных энофтальмитов, показал, что в значительном проценте случаев (28,7%) выявлено отсутствие чувствительности к антибиотикам. В этой группе пациентов отмечены максимально низкие анатомические и функциональные результаты.
Цель работы заключалась в разработке экспериментальной технологии лечения лекарственно резистентного эндофтальмита с помощью конъюгатов на основе наночастиц (квантовых точек).
У лабораторных животных первой группы, получавших традиционное лечение – ИВВ 2,25 мг/0,1 мл цефтазидима, наблюдался минимальный регресс заболевания; кролики второй группы, получавшие ИВВ раствора Ag (10%):InP/ZnS MPA 0,1 мл в стандартной 10%, 0,1% и 0,01% концентрациях продемонстрировали выраженный регресс; кролики третьей группы, получившие ИВВ Ag (10%):InP/ZnS 0,1 мл в 10%, 0,1% и 0,01% концентрациях, в сочетании с 2,25 мг/0,05 мг цефтазидима продемонстрировали полный регресс.
К.м.н. П.А. Илюхин (Москва) от группы авторов выступил с докладом на тему «Новая роговичная линза интегрируемого типа для проведения витреоретинальных операций при непрозрачности роговицы». В большинстве случаев успех витреоретинальной хирургии зависит от прозрачности сред. Современные подходы к решению проблемы включают эндоскопические системы, временные кератопротезы, послойная кератопластика, однако методы имеют как преимущества, так и недостатки.
Авторы поставили перед собой задачу, которая заключалась в разработке нового устройства, способного решить проблемы донорского материала, обеспечить высокое качество визуализации, снизить инвазивность, обеспечить возможность разделения этапов. Устройство представляет собой роговичную линзу т-образную линзу, интегрируемую в минимальный линейный разрез. Линза позволяет создать вертикальную оптически прозрачную среду, не требует постоянной шовной фиксации, позволяет развести во времени витреоретинальную хирургию и сквозную кератопластику. Диаметр шляпки линзы 4 мм, диаметр ножки 2,5 мм, высота ножки 2 мм. Поверхность ножки матирована, что обеспечивает высокий коэффициент трения.
Принцип действия: линза имплантируется в линейный роговичный разрез, возможно использование ретракционных швов для разведения краев роговичного разреза. Приведенные клинические примеры продемонстрировали возможности Т-линзы, а именно: устройство позволяет обеспечить качественную визуализацию заднего отдела при помутнении роговицы или трансплантата; снизить травматичность вмешательства за счет малого линейного разреза и отсутствия необходимости в немедленной сквозной кератопластике; разделить по времени этапы витреоретинальной хирургии и пересадки роговицы, что особенно важно в условиях дефицита донорского материала и при неотложных показаниях.
«Вектор на устойчивый контроль экссудативных заболеваний сетчатки» — тема доклада к.м.н. К.А. Уриха (Астана, Казахстан). К экссудативным заболеваниям сетчатки относятся две группы заболеваний: нВМД (проведено исследование Pulsar) и ДМО (исследование Photon). Основные потребности врачей и пациентов: 1. Пролонгированность действия, чтобы повысить удобство врачей и пациентов, благодаря снижению бремени лечения; 2. Уверенность в достижении устойчивого улучшения зрения без компромиссов по безопасности с использованием предсказуемого и хорошо известного препарата; 3. Резорбция отека сетчатки, как параметр успешности лечения.
Исследование Pulsar проводилось в 223 центрах в 26 странах мира. Мультицентровое рандомизированное двойное слепое исследование III фазы у пациентов с нВМД, ранее не получавших лечение. Дизайн исследования: сравнение афлиберцепта 2 мг при дозировании каждые 8 недель с 2 группами афлиберцепта 8 мг.
Критерии включения: мужчины или женщины в возрасте ≥ 50 лет с нелеченой нВМД; активная субфовеальная ХНВ с общей площадью > 50% от общей площади поражения в исследуемом глазу; наличие ИРЖ и/или СРЖ в центральной зоне на ОКТ; МКОЗ 78-24 буквы (эквивалент Снеллена 20/32-20/320) со снижением зрения из-за ВМД.
