К.м.н. И.В. Злобин (Москва) представил клинический случай удаления ПФОС из-под фовеа. Высокая актуальность темы объясняется тем, что ПФОС оказывает значительное токсическое воздействие на сетчатку: находясь в субмакулярном пространстве, ПФОС вызывает механическое разобщение фоторецепторов от ПЭС, а также оказывает прямой токсический эффект, приводящий к необратимой потере фоторецепторов и атрофии сетчатки. Исследования на животных моделях демонстрируют, что даже незначительное количество ПФОС под сетчаткой вызывает воспалительную реакцию, апоптоз клеток ПЭС и фоторецепторов, что гистологически проявляется в виде потери наружных сегментов фоторецепторов и дегенерации ПЭС. Попадание ПФОС под макулу приводит к резкому и часто необратимому падению центрального зрения, при этом восстановление зрения даже после успешного удаления пузыря часто бывает неполным. Автор также отметил, что удаление ПФОС из субмакулярного пространства технически сложно и сопряжено с риском дополнительного повреждения сетчатки и ПЭС.
Офтальмоскопически визуализируется яркий пузырек в виде капли, сетчатка над ней приподнята, может создавать визуальную картину «кратера». ОКТ позволяет точно определить локализацию и размеры пузыря, оценить состояние сетчатки. Пациент предъявляет жалобы на снижение зрения, искажение изображения (метаморфопсии), появление темного пятна в поле зрения.
Механизмы попадания ПФОС под сетчатку. Наличие так называемых «входных ворот»: большой разрыв сетчатки или ретинотомия; недиагностированный разрыв или ятрогенное повреждение сетчатки, неудаленная тракция, натяжение сетчатки с подсасыванием ПФОС. Давление сверху: при введении ПФОС в полость стекловидного тела создается избыточное давление, которое «проталкивает» жидкость через разрыв в субретинальное пространство. «Турбулентность»: избыточное ирригационное давление может вызвать фрагментацию пузыря ПФОС и заброс мелких пузырьков субретинально. Динамические маневры: резкие движения пациента или хирурга во время операции могут способствовать попаданию ПФОС под сетчатку.
К.м.н. Д.О. Шкворченко, Е.В. Касатикова
Хирургическая тактика. Субмакулярная хирургия через ретинотомию: создается небольшая ретинотомия непосредственно над краем субмакулярного пузыря ПФОС. Ретинотомию стараются делать эксцентрично, не в центре макулы. Использование канюли 41 калибра: через ретинотомию в субретинальное пространство вводится канюля (41G), ее кончик подводится к пузырю ПФОС, и проводится аккуратное аспирирование. «Всплывающий маневр»: в некоторых случаях, особенно при небольших пузырях, можно использовать другой пузырь ПФОС для «вытеснения» субмакулярного пузыря через существующий ретинальный разрыв. В полость глаза вводят ПФОС, который своим давлением выталкивает более легкий (по сравнению с новым ПФОС) субретинальный пузырь через разрыв обратно в стекловидную полость. Этот метод рискованный и может привети к увеличению субретинального пузыря, поэтому применяется редко. Метод «поплавок на воде»: после создания ретинотомии солевой раствор BSS вводится под сетчатку с помощью канюли. Этот поток жидкости заставляет «уплывать» пузырек ПФОС и выталкивает его со своего места. Затем происходит его аспирация канюлей через разрыв, либо ретинотомию.
Далее автор привел клинический пример пациентки 67 лет с жалобами на отсутствие предметного зрения правого глаза. В стекловидном теле наблюдалась геморрагическая взвесь, на периферии в зоне 11 часов слабо визуализировался крупный клапанный разрыв сетчатки. Была выполнена 25G витрэктомия + эндолазеркоагуляция + газовоздушная тампонада. После рассасывания газа острота зрения 0,05, сетчатка прилежала во всех сегментах, в фовеа субретинально визуализировался пузырь ПФОС. Проведено удаление субретинального содержимого путем постепенной аспирации пузырька ПФОС с использованием экструзионной канюли 25G. Вмешательство привело к повышению остроты зрения до 0,6.
Доктор Г.М. Сиразетдинова (Казань) от группы авторов представила сообщение «Резидуальная отслойка сетчатки. Мониторинг по ОКТ в режиме Shadowgram». Выбор тактики лечения отслойки сетчатки из-за множества особенностей регматогенных отслоек в каждом случае носит индивидуальный характер. Существуют экстрасклеральное пломбирование, пневморетинопексия, витрэктомия либо комбинация этим методов.
Резидуальная или остаточная отслойка нейросенсорного слоя сетчатки встречается после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, после блокирования разрывов. При резидуальной отслойке может выявляться остаточная субретинальная жидкость между нейросенсорной сетчаткой и пигментным эпителием. Чаще встречается при «несвежих» отслойках, при отслойках сетчатки с привлечением макулы, а также при несоблюдении рекомендованного положения головы после проведения задней витрэктомии.
Основные жалобы: метаморфопсии, искажения предметов, сниженная острота зрения. При этом офтальмоскопия глазного дна видимой патологии не выявляет; по данным ОКТ – локальные отслойки нейросенсорного слоя сетчатки. Снимки в режиме В-скан показывают профиль сетчатки, однако не показывают площадь распространения отслойки. Автор обратила внимание на возможности ОКТ Topcon проводить съемку в режиме Shadowgram (теневая диаграмма), который представляет собой восстановленное плоскостное 3D ОКТ изображение поверхностных слоев сетчатки в черно-белом свете, а также при резидуальной отслойке дает представление о площади ее распространения. В точках, где нейросенсорный слой сетчатки не прилежит, задерживается отраженный свет, и на карте отображаются тени.
На снимках, выполненных в режиме Shadowgram, наблюдаются затененные участки в виде в виде полос; при наблюдении пациентов с резидуальной отслойкой сетчатки в динамике можно видеть положительную динамику теней, которая коррелируется с повышением остроты зрения и уменьшением метаморфопсий.
Затем автор продемонстрировала несколько клинических случаев, при этом подчеркнула, что для успешного оперативного лечения отслойки сетчатки и рассасывания резидуальной жидкости необходимо соблюдать следующие условия: должны быть обнаружены все разрывы; при экстрасклеральном пломбировании разрывы должны быть адекватно тампонированы эластичной пломбой; после витреоретинальных операций с применением газовоздушной тампонады необходимо рекомендовать пациенту в раннем послеоперационном периоде вынужденное положение «лицом вниз» до рассасывания субретинальной жидкости, что является необходимым условием для прилегания сетчатки.
Подводя итог выступлению, докладчик напомнила, что инфракрасные снимки в режиме Shadowgram позволяют выявить площадь распространения остаточной жидкости после хирургии отслойки сетчатки в динамике и выбрать дальнейшую тактику лечения; тактика ведения резидуальной отслойки сетчатки – выжидательная; резидуальная жидкость рассасывается в течение года, складки разглаживаются с улучшением зрительных функций и исчезновением метаморфопсий. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с остатками силикона или ПФОС под сетчаткой, а также с дупликатурными ретинальными складками.
Доктор К.Н. Руссков (Москва) от группы авторов выступил с докладом на тему «Идентификация разрывов сетчатки во время повторной витрэктомии при рецидиве отслоения сетчатки». Успешное обнаружение разрывов сетчатки является важным этапом в хирургии, что позволяет предотвратить рецидив заболевания, при этом правила определения разрывов сетчатки на основании конфигурации субретинальной жидкости сложнее применять в случае рецидивирующих отслоек сетчатки и пролиферативной витреоретинопатии. В 2003 году была предложена методика, предусматривающая использование красителя для идентификации разрывов сетчатки во время повторной хирургии.
Автор привел результаты ретроспективного анализа 4 пациентов с повторной РОС после лечения – «pars plana витрэктомия» в качестве первичного метода лечения РОС. Для выявления разрыва сетчатки во время повторной хирургии проводилось введение трипанового синего в субретинальное пространство.
Автор представил клинический пример оперативного вмешательства при лечении рецидива отслойки сетчатки. Первичный разрыв находился на 11 часах. В верхнем сегменте выполнена ревизия витреальной полости. Поиск разрывов результатов не дал. Введено перфторорганическое соединение, проведено дополнительное прокрашивание для лучшей визуализации разрывов, проводится замена жидкости на воздух. Далее проводится дренирование, коагуляция, введение газовоздушной смеси. Таким образом, техника экструзии красителя облегчила обнаружение скрытых разрывов, которые находились в зонах предыдущего воздействия лазера. Во всех случаях было достигнуто стойкое прикрепление сетчатки, осложнений не наблюдалось. Использование интраоперционного диагностического метода позволяет хирургу обнаружить разрывы сетчатки, что снижает объем хирургического вмешательства и повышает его эффективность. Использование перфторорганического соединения перед инъекцией красителя может снизить риск токсического повреждения нейросенсорной сетчатки в макуле.
Продолжил работу сессии к.м.н. М.Б. Агаммедов (Москва), выступивший с сообщением на тему «Хирургическое лечение субмакулярного кровоизлияния». Субмакулярное кровоизлияние (СМК) – остро возникающая патология, представляющая собой скопление крови в макулярной области между пигментным эпителием и нейросенсорной сетчаткой. Прогноз – неблагоприятный: чем объемнее кровоизлияние, тем хуже прогноз для зрения. По данным зарубежных исследований, только у 11% пациентов из контрольной группы МКОЗ через 24 месяца была высокой, что указывает на необходимость своевременного вмешательства. Традиционные методы направлены на эвакуацию крови из-под сетчатки. Однако, по данным зарубежных исследований, методики не дают значимых результатов в сравнении с естественной резорбцией кровоизлияния.
В последнее время применяются методики, направленные на смещение кровоизлияния: введение тканевого активатора плазминогена, транслокация макулы, ретинотомия, пневмодислокация, анти-VEGF терапия, пересадка пигментного эпителия. Общепринятой тактики лечения не существует.
Автор привел клинический случай хирургического лечения субмакулярного кровоизлияния с помощью введения субретинального раствора рекомбинантной проурокиназы.
Доктор А.Г. Матющенко (Москва) от группы авторов выступила с докладом «Особенности хирургического лечения СМР без газовоздушной тампонады». Золотым стандартом хирургического лечения сквозного макулярного разрыва (СМР) является витрэктомия с мемранопилингом + тампонада газовоздушной смесью. Варианты: перевернутый лоскут ВПМ, аппликация аутоплазмы, сохранение ВПМ, сочетание методик, различные варианты тампонады. Варианты эндотампонады: газовоздушная смесь силиконовое масло, стерильный раствор BSS.
Среди преимуществ, которыми обладает тампонада BSS, автор выделила отсутствие необходимости вынужденного положения «вниз лицом»; быстрое восстановление качественного зрения; уменьшение риска транзиторной офтальмогипертензии; скорая оценка результата хирургического лечения; возможность авиаперелетов.
На сегодняшний день существуют два вида БоТП: богатая тромбоцитами плазма (PRP) и аутологичная плазма (ACP). АСР плазма обладает бóльшим количеством тромбоцитов по сравнению с PRP и практически полным отсутствием лейкоцитов, что исключает возможность возникновения локальных иммунных реакций, выработку про- и противовоспалительных цитокинов.
Методика хирургического лечения СМР без интра- и послеоперационной тампонады: стандартная трехпортовая 25G центральная витрэктомия – стандартное окрашивание ВПМ – круговой ВПМ-рексис – сближение краев разрыва путем пассивной аспирации без касания краев разрыва – аппликация PRP. Острота зрения повысилась с 0,1 до операции до 0,8 через один месяц.
Далее автор привела пример применения бинарной аппликации БоТП: трансретинальное введение PRP – смыкание – далее следует нанесение ACP для формирования тромбоцитарной мембраны. Обязательным условием является положение тела строго горизонтально на спине в течение нескольких часов после операции. Острота зрения повысилась с 0,2 до операции до 0,8 через один месяц после вмешательства.
С заключительным докладом сессии на тему «Регматогенный гемофтальм. Рассасывать нельзя, оперировать» выступила от группы авторов доктор И.Р. Омариева (Москва). Частота встречаемости нетравматического гемофтальма – 7 случаев на 100 000 населения в год. Причинами нетравматического гемофтальма являются: влажная форма ВМД, постромботическая ретинопатия, диабетическая и другие пролиферативные ретинопатии, более редкие патологии (болезнь Ильса, ретинопатия Вальсальвы. До 30% случаев нетравматического гемофтальма имеют регматогенную природу.
Механизм возникновения гемофтальма при ретинальном разрыве: разрыв кровеносного сосуда, расположенного над клапанным разрывом сетчатки – кровотечение – регматогенный гемофтальм.
Общепринятая тактика ведения. При непрозрачных оптических средах офтальмоскопия невозможна, стандартное УЗИ не всегда является информативным. При ультразвуковой картине гемофтальма с прилежащей сетчатой оболочкой общепринятой тактикой является выжидательная консервативная тактика (ангиопротекторы, гемостатические препараты, антиоксиданты, ферментные препараты). Однако, консервативное лечение может приводить к возникновению отслойки сетчатки.
В-сканирование также имеет ряд недостатков: разрешающая способность датчика 100 мкм; имеется «мертвая зона», находящаяся перед датчиком. Ультразвуковая биомикроскопия: разрешающая способность датчика 50 мкм; метод позволяет оценить периферический витреоретинальный интерфейс. Комбинация двух методик позволяет в полной мере оценить состояние глазного дна при непрозрачных оптических средах.
Цель работы заключалась в разработке системы диагностики, основанной на комплементарности методов ультразвукового исследования, подтверждающей регматогенный генез гемофтальма, и оценка эффективности раннего хирургического лечения при регматогенном гемофтальме.
В исследовании приняли участие две группы пациентов. Основную группу составили 43 пациента с гемофтальмом, сетчатка прилежала; диагностика включала В-сканирование + УМБ. Вторую группу составили 39 пациентов с отслойкой сетчатки на фоне консервативного лечения гемофтальма; диагностика включала В-сканирование.
Авторами разработан двухэтапный протокол УЗ-диагностики. На первом этапе проводилось В-сканирование, которое выявило в 26 случаях из 43 преретинальные признаки разрыва; преретинальные гиперэхогенные включения стекловидного тела; фиксацию задней гиалоидной мембраны к сетчатой оболочке, вызывающей ее локальную приподнятость; прямые признаки разрыва в 5 случаях из 43. Ультразвуковая биомикроскопия подтвердила 26 предполагаемых; выявлено 16 дополнительных разрывов.
Во всех случаях проведены следующие манипуляции: ФЭК с имплантацией ИОЛ, микроинвазивная субтотальная витрэктомия, введение ПФОС, витрэктомия базиса и прецилиарных отделов СТ, лазеркоагуляция сетчатки, последовательная замена ПФОС/воздух.
Предварительные результаты оперативного лечения. В 93% (40 из 43) случаев обнаружены ретинальные разрывы, из них в 35% — множественные разрывы, в 72,5% — локализация разрыва в верхних меридианах; в 7% (3 из 43) случаев причиной гемофтальма явилась венозная окклюзия (пациенты были исключены из дальнейшего наблюдения). В группе, где проводилось хирургическое лечение, авторам удалось добиться значительного повышения МКОЗ и светочувствительности, при этом показатели оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения (6 месяцев).
Таким образом, разработанная система диагностики, основанная на комплементарности В-сканирования и ультразвуковой биомикроскопии, продемонстрировала высокую эффективность в выявлении ретинальных разрывов при идиопатическом гемофтальме. Применение данного подхода позволило своевременно провести хирургическое лечение, что предотвратило развитие отслойки сетчатки и способствовало достижению высоких анатомических и функциональных результатов.
