XIV научно-практическая конференция
19 апреля 2023 г.
г. Москва
«Бримонидин и его место в арсенале современных антиглаукомных препаратов» ‒ тема доклада профессора А.Ю. Слонимского. Глаукома часто распознается на поздних стадиях. В случаях поздней диагностики и выявления значительной глаукомной атрофии ДЗН нейропротекция имеет важное значение. Идеального ЛС для лечения глаукомы нет, однако подобный препарата должен обладать выраженным и доказанным гипотензивным и нейропротекторным действием.
Целью лечения является сохранение зрения, достижение терапевтического эффекта при минимальнойм числе препаратов с минимумом побочных действий, сохранение приемлемого качества жизни при доступных затратах. Принципы лечения: снижение уровня ВГД – достижение давления цели, улучшение глазного кровотока, нейропротекция. Докладчик обратил внимание на то, что большинство гипотензивных и нейропротекторных препаратов обладают непосредственным или опосредованным положительным воздействием на глазной кровоток.
Актуальной проблемой при глаукоме является нейропротекция. Нейропротекторное лечение должно включать комбинацию препаратов с различным механизмом действия.
При оценке лекарственного воздействия необходимо учитывать тип влияния на гидродинамику глаза, степень возможного понижения уровня ВГД, наличие противопоказаний к применению, переносимость, необходимую частоту применения, влияние назначенного ЛС на каждый глаз в отдельности.
Побочным действием антиглаукомных капель может быть выраженный аллергический блефароконъюнктивит, часто в сочетании с синдромом сухого глаза.
Механизм действия лекарственных препаратов для лечения ПОУГ – снижение продукции ВГЖ и улучшение оттока ВГЖ.
Бримонидин снижает ВГД путем увеличения увеосклерального оттока и путем снижения продукции водянистой влаги.
Гипотензивная эффективность Бримонидина: превосходит бетаксолол и сопоставим с тимололом по снижению ВГД; сопоставим по эффективности снижения ВГД с дорзоламидом; может использоваться у пациентов с ХОБЛ, астмой; действует днем и ночью; превосходит ингибиторы карбоангидразы в комбинации с аналогами простагландинов; обеспечивает дополнительное снижение ВГД при добавлении к аналогам простагландинов; может использоваться как в качестве препарата начальной терапии, так и в дополнительной терапии.
Спектр максимально эффективного применения бримонидина 0,2%: глаукома низкого давления и глаукома у пациентов с миопией высокой степени; профилактика повышения ВГД после лазерных вмешательств на переднем отрезке глаза; при повышении ВГД на фоне внутриглазного воспаления (имеется преимущество перед ИКА, которые могут спровоцировать усиление воспалительных процессов); назначение пациентам с соматически отягощенным анамнезом (тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и респираторной систем); препарат выбора при непереносимости ЛС других группу (аналоги простагландинов, бета-блокаторы, ИКА).
Основная теория механизма действия Бримонидина. Бримонидин вызывает сужение кровеносных сосудов цилиарного тела с уменьшением его объема, вследствие чего происходит снижение скорости кровотока и снижение выработки водянистой влаги. Происходит быстрое снижение ВГД, однако в течение нескольких дней происходит адаптация тканей к сниженному количеству кислорода и питательных веществ – сосудосуживающее действие Бримонидина постепенно ослабевает, и кровоток приходит в норму. Улучшение оттока водянистой влаги по увеосклеральному пути происходит благодаря стимуляции выработки эндогенных простагландинов, что обеспечивает сохранение гипотензивного эффекта Бримонидина. Возможно, улучшение увеосклерального оттока происходит вследствие действия Бримонидина на имидазоловые рецепторы в цилиарном теле.
В патологических условиях, таких как острая ишемия, происходит гиперактивация кальциевых каналов, что, вероятно, ведет к существенному повышению концентрации внутриклеточного глутамата, стимулирующего NMDA-рецепторы, и, в конечном итоге, к гибели ГКС. Бримонидин, воздействуя на альфа-2-андренорецепторы, способствует блокаде кальциевых и активации калиевых каналов, что приводит к уменьшению выброса и повышению резорбции глутамата. Снижение уровня глутамата предотвращает безвозвратную гибель ГКС и повышает их выживаемость.
Бримонидин обладает рядом дополнительных нейропротекторных свойств: при острой ишемии сетчатки он стимулирует выработку основного фактора роста фибробластов, антиапоптозных белков, а также стимулирует сигнальные пути, задействованные в регуляции пролиферации, роста и выживания клеток. Клиническое исследование пациентов с глаукомой низкого давления за 4 года убедительно продемонстрировало, что Бримонидин эффективнее сохраняет периферическое поле зрения, чем Тимолол.
Нейропротекторный эффект Бримонидина изучался на нескольких экспериментальных моделях оптической нейропатии, включая травматическую, ишемическую, глаукомную. Бримонидин осуществляет нейропротекторное действие путем ингибирования каскада апоптозных изменений, снижения глутамат-индуцированной эксайтотоксичности или повышения экспрессии нейротрофина BDNF. Бримонидин обладает прямым нейропротекторным действием за счет блокады поступления ионов кальция в нервную клетку и повышения ее жизнедеятельности в условиях ишемии, торможения высвобождения аспартата и глутамата, что препятствует ее апоптозу.
Бримонидин – единственный антиглаукомный препарат, прямое нейропротекторное действие которого доказано в нескольких рандомизированных клинических исследованиях.
Профессор А.Ю. Слонимский
Далее профессор А.Ю. Слонимский привел клинические примеры эффективного назначения препарата Бримонидин 0,2%.
С докладом на тему «Иммунные конъюнктивиты» выступила к.м.н. И.А. Рикс (Санкт-Петербург). Автор отметила, что для хронических конъюнктивитов характерно незаметное начало, медленное прогрессирование, на коже и веках наблюдается атопический и себорейный дерматит, розацеа, васкуляризация и рубцы на роговице, на конъюнктиве – папиллярные изменения вплоть до гигантских сосочков, фолликулярные, мембранозные, рубцовые и гранулематозные реакции.
Классификация конъюнктивитов: пемфигоид слизистой оболочки глаза, болезнь «трансплантат против хозяина (РТПХ)», синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз, офтальмопатия вследствие болезни Грейвса, васкулит.
Пемфигоид слизистой оболочки глаза (глазной рубцовый пемфигоид) – системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся отложением аутоантител вдоль зоны базальной мембраны слизистых оболочек; поражение глаз происходит у 80% пациентов; наблюдаются субэпителиальный фиброз, укорочение свода, образования симблефарона и анкилоблефарона с ороговением глазной поверхности; диагностика на ранних стадиях затруднена.
Золотым стандартом диагностики является биопсия конъюнктивы. Ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для оптимизации будущего больного. Не доказана эффективность местных препаратов, для предотвращения слепоты необходима системная терапия. Цель фармакотерапии – предотвращение осложнений.
Эпидемиология: считалось редким заболеванием; однако данные о заболеваемости варьируют и сосредоточены на пациентах с более поздними стадиями заболевания, что приводит к недооценке истинной заболеваемости. В большинстве статей указана распространенность от 1 на 8000 до 1 на 50 000. Однако эти цифры оценивают частоту относительно продвинутых стадий. Диагностика этого расстройства на ранних стадиях затруднена, и большинство случаев не распознаются. Средний возраст составляет 60 лет; признано, что заболевание может начаться на третьем десятилетии жизни, преобладание среди женщин в соотношении 2-3:1.
Диагноз часто выставляется на поздних стадиях. Поскольку начальные симптомы неспецифичны, что может привести к постановке неправильного диагноза, офтальмолог должен поддерживать высокий уровень клинических подозрений в случаях необъяснимого хронического, рецидивирующего конъюнктивита, особенно при наличии каких-либо признаков субэпителиального рубцевания. Все рубцы на конъюнктиве требуют клинического объяснения.
Причины хронического рубцового конъюнктивита: рубцовый пемфигоидный прогрессирующий системный склероз, саркоидоз, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, трахома, розацеа, эпидемический кератоконъюнктивит, атопический кератоконъюнктивит, дифтерийный конъюнктивит, синдром Съёгрена.
Классификация пемфигоида. Проявляется в виде хронического, рецидивирующего одностороннего конъюнктивита и прогрессирует с поражением обоих глаз. Используются классификации стадий Мондино и Брауна. На I стадии укорочение составляет менее 25%, на II стадии – 25-50%, на III стадии – около 75%, IV стадия определяется как терминальная стадия рубцового пемфигоида. I стадия является хроническим конъюнктивитом с субэпителтальным фиброзом; на II стадии субэпителиальный фиброз прогрессирует и сокращается, создавая укорочение нижнего свода; на III стадии происходит формирование симблефарона; IV стадия – терминальная, характеризуется анкилоблефароном и поверхностным фиброзом. Нижний свод поражается раньше, чем верхний.
Лечение пемфигоида: общая иммуносупрессивная терапия, лубриканты (без консервантов), ДМЖ – гигиена век, кортикостероиды, удаление ресниц, хирургия сводов, кератопротезирование, при этом прогноз негативный.
Синдром Стивенса-Джонса и токсический эпидермальный некролиз являются заболеваниями, потенциально приводящими к слепоте. Интенсивное офтальмологическое лечение в течение первых 1-2 недель заболевания имеет решающее значение для предотвращения долгосрочных глазных осложнений. Трансплантация амниотической мембраны в первую неделю болезни значительно уменьшает последствия рубцевания, при этом эффективность трансплантации амниотической мембраны быстро снижается после первой недели болезни. Все остальные методы лечения хронических рубцовых проблем остаются сложными и склонными к неудаче.
Патогенез: неспецифическая воспалительная реакция наблюдается в острой форме; в хроническую фазу наступают последствия рубцевания на роговице, конъюнктиве и веках; бокаловидные клетки конъюнктивы уменьшены до 1-2% от нормы.
Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз являются потенциально смертельными заболеваниями. В острой фазе уход направлен на сохранение жизи пациента, пока не отслоятся большие участки его кожи и слизистых оболочек. Капли аутологичной сыворотки и склеральные линзы могут помочь сохранить поверхность глаза и обеспечить некоторое улучшение зрения. Новые методы трансплантации стволовых клеток и кератопротезирования дают некоторую надежду пациентам с тяжелыми рубцами на роговице, но они остаются трудоемкими, требуют пожизненного наблюдения и по-прежнему имеют значительную частоту неудач.
Болезнь «трансплантат против хозяина» (РТПХ) возникает у пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию стволовых клеток, поражает множество органов, включая кожу, печень, желудочно-кишечную систему, легкие и глаза; глазное поражение встречается чаще в хронической форме; представляет собой как правило двусторонний процесс, характеризуется псевдомембранозным конъюнктивитом, сухим кератоконъюнктивитом верхнего лимба, недостаточностью лимбальных стволовых клеток, кальциевой дегенерацией роговицы.
Розацеа – хронический дерматоз, характеризующийся поражением кожи центральной части лица (кожа щек, подбородка, носа, лба) в виде эритемы и папулопустулезных элементов, ринофима. Офтальморозацеа характеризуется различными поражениями век, конъюнктивы и роговицы; болеют чаще женщины среднего возраста. (45-50 лет).
Классификация офтальморозацеи: легкая степень – незначительная сухость/зуд – ДМЖ, ССГ, незначительная конъюнктивальная инъекция; от легкой до умеренной – ДМЖ, ССГ, блефариты, рецидивирующий халязион и мейбомиит, телеангиоэктазия края век; от умеренной до тяжелой — вовлечение в процесс роговицы с точечным кератитом, инфильтратами, язвами и васкуляризацией, эписклерит; тяжелая степень – склерит, кератит с угрозой перфорации. Роговица при розацеа повреждается в 5-30% случаев в виде поверхностной точечной эпителиопатии, краевой васкуляризации роговицы, субэпителиальных инфильтратов, язвы роговицы, перфорации роговицы.
Язва Мурена – идиопатическая периферическая язва роговицы; наиболее общепринята аутоиммунная этиология; характеризуется серповидной язвой у лимба без распространения на склеру; заболевание протекает моно и билатерально; возрастной интервал 40-70 лет; более агрессивное течение наблюдается у молодых людей и при билатеральном поражении; перфорация возникает в 11-67%.
Лечение аутоиммунных кератитов: лечение основного заболевания (совместно с другими специалистами), противовоспалительные системные препараты, биологическая терапия (рекомбинантные модифицированные белки антагонисты рецепторов), КС в каплях, циклоспорин в каплях, антисептики, лубриканты.
Лечение иммунного конъюнктивита и кератита: лечение основного заболевания, лубриканты, КС в каплях, НПВС в каплях, циклоспорин в каплях, антисептик, антибиотик без консерванта.
Дополнительные методы лечения: контактные линзы (МКЛ СКЛ), окклюдеры слезных точек; хирургические подходы: биологические покрытия роговицы, клей, резекция конъюнктивы, кератопластика, тарзорафия.
