Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
16-17 мая 2022 г., г. Москва
Организаторы: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Академик РАН В.В. Нероев
Участников и гостей конференции приветствовал академик РАН, главный внештатный специалист офтальмолог Минздрава РФ, директор ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев. Он отметил, что педиатрическая офтальмология представляет собой важнейшее направление работы офтальмологической службы РФ. Академик РАН В.В. Нероев пожелал плодотворной и конструктивной работы и выразил уверенность в том, что конгресс принесет большую пользу его участникам.
Научную часть конференции открыла главный внештатный детский офтальмолог Минздрава РФ, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, д.м.н., профессор Л.А. Катаргина, выступившая с докладом на тему «Современные направления научных исследований в детской офтальмологии».
Докладчик отметила, что показатели детского населения в стране в последние годы достаточно стабильны, составляют приблизительно 1/5 часть общего населения РФ.
Заболеваемость органа зрения и придаточного аппарата в РФ у детей превышает данный показатель у взрослых на 100 тыс. соответствующего населения и составляет 12 798 у детей и 7997,1 у взрослых. В структуре всей заболеваемости детского населения болезни глаза и его придаточного аппарата занимают 4-е ранговое место и составляют 6,7% от всех зарегистрированных болезней.
Показатели первичной инвалидности у детского населения относительно стабильны и варьируют от 0,7 на 10 тыс. детского населения в 2019 году до 0,6 на 10 тыс. детского населения в 2021 году. Эти показатели примерно в 2 раза ниже по сравнению с показателями у взрослого населения.
Профессор Л.А. Катаргина обратила внимание, что в структуре инвалидности по зрению значительная доля принадлежит ретинопатии недоношенных (16,6%), врожденной катаракте (17,3%), глаукоме (5,3%).
Еще 10-15 лет назад ретинопатия недоношенных являлась центральной темой обсуждения на «детских» конференциях, заболевание представляло собой «пожар, который необходимо было тушить». На сегодняшний день, не потеряв своей значимости, РН заняла определенное место в теме обсуждений и уже не представляет собой фатальную проблему.
Успехи и достижения в лечении этого заболевания заключаются в повышении качества оказания помощи недоношенным детям, что уменьшило частоту РН и развития ее тяжелых форм; решены многие организационные вопросы, налажена система выявления, мониторинга и лазерного лечения «классических» форм РН (эффективность лазеркоагуляции достигает 98%); улучшена диагностика РН I зоны и ЗАРН, внедряется анти-VEGF терапия.
Однако проблема не потеряла своего значения. Среди текущих задач профессор Л.А. Катаргина выделила повышение эффективности лечения РН I зоны в связи с увеличением числа глубоко недоношенных детей, с массой тела 500-700 граммов, и в связи с низкой эффективностью существующих методов лечения. При внедрении анти-VEGF терапии необходимо определить четкие показания, изучить механизмы реактивации пролиферативного процесса и тактики лечения, разработать схемы наблюдения в послеоперационном периоде с определением сроков наблюдения, изучить отдаленные осложнения. Необходимо изучение патогенеза заболевания с целью разработки новых подходов к прогнозированию и лечению, а также совершенствование системы скрининга и мониторинга, внедрение телемедицинских технологий.
Большие успехи достигнуты в лечении врожденной катаракты (ВК). Внедрение современных технологий хирургического лечения (современные модели ИОЛ и вископротекторы, сверхмалые тоннельные разрезы – 23G и 25G и т.д.) существенно улучшило результаты и расширило показания к хирургии ВК с имплантацией ИОЛ. Появилась возможность оперировать врожденную катаракту у детей с первых месяцев жизни, проводить лечение детям с различной сопутствующей патологией: с выраженным микрофтальмом, с персистенцией стекловидного тела и другими изменениями, которые раньше служили препятствием в проведении лечения.
Ранняя хирургия в сочетании с плеоптическим лечением и динамичной дополнительной коррекцией позволили повысить функциональные результаты лечения. Однако несмотря на хорошие результаты анатомо-оптические результаты (100%), получаемые при лечении ВК, только 53,2% детей относятся к категории зрячих и могут посещать обычные школы. Таким образом, проблема достижения более высоких функциональных показателей остается.
Проблемы и перспективы: сохраняются сложности в подборе адекватной оптической силы ИОЛ с учетом различной динамики рефракции и роста глаза у детей раннего возраста, что ведет к высокой частоте незапланированной рефракции к школьному возрасту. Плохо налажена система диспансерного наблюдения после экстракции ВК с имплантацией ИОЛ (плеоптическое лечение, замена дополнительной коррекции, диагностирование и лечение поздних осложнений), что ведет к снижению отдаленных функциональных результатов.
Необходимо проводить дальнейшее изучение рефрактогенеза при ВК, афакии и артифакии; оптимизировать расчет ИОЛ с учетом необходимой гипокоррекции; расширить возможности контактной коррекции афакии в раннем возрасте; вести поиск путей повышения эффективности сложных случаев (сочетанная глазная и соматическая патология, синдром ППГСТ, подвывих хрусталика и др.).
Остановившись на врожденной глаукоме (ВГ), докладчик отметила, что ВГ представляет собой полиморфную группу врожденных заболеваний с повышением ВГД в раннем возрасте, включающую первичную врожденную глаукому, глаукому при аниридии, аномалии Петерса, синдроме Стерджа-Вебера-Краббе.
По данным различных авторов, инвалидность при ВГ достигает 58%. Это связано с ранней манифестацией, тяжестью течения заболевания, когда уже к моменту рождения у ребенка имеется продвинутая стадия ВГ, недостаточной эффективностью лечения как медикаментозного, так и хирургического. Эффективность хирургического лечения ВГ варьирует от 50 до 80% в отдаленном периоде.
В связи с редкостью заболевания и дефицитом рандомизированных исследований в настоящий момент не выработана оптимальная тактика лечения ВГ, не доказаны преимущества той или иной методики хирургического лечения.
Задачами на сегодняшний день являются раннее выявление, разработка объективных критериев стабилизации процесса и прогноза течения глаукомы: нормативы ВГД при нарушении эластичности и диаметра роговицы отсутствуют; недостаточно используются УЗБ, ОКТ; часто не представляется возможным провести периметрию; поздним признаком является динамика ПЗО. Необходимо более интенсивное применение гипотензивных средств у детей, совершенствование хирургического лечения, активное применение дренажных устройств.
Значительное место в структуре детских заболеваний занимают эндогенные увеиты, требующие пристального внимания детских офтальмологов. На сегодняшний день разработан комплекс современных методов диагностики и мониторинга активности воспалительного процесса и постувеальных осложнений. Раннее назначение системной патогенетической терапии, в том числе генно-инженерных препаратов, позволяет достичь ремиссии у 85% пациентов. Внедрены в клиническую практику высокотехнологичные методы микрохирургического лечения постувеальных осложнений, таких как катаракты с имплантацией ИОЛ, глаукомы, фиброзов стекловидного тела и отслойки сетчатки, позволяющие добиться оптико-реконструктивного эффекта, компенсации ВГД и стабилизации или улучшения зрительных функций в 88-95% случаев.
Среди текущих задач профессор Л.А. Катаргина выделила следующие: раннее выявление малосимптомных увеитов и постувеальных осложнений; более широкое применение современных генно-инженерных препаратов; внедрение новых способов локального введения глюкокортикостероидов; разработка альтернативных глюкокортикостероидам местных противовоспалительных препаратов; разработка новых препаратов для системной терапии; более широкое внедрение малоинвазивной хирургии; персонализированный подход к выбору терапии и периоперационному ведению.
В детской практике существует значительный комплекс врожденно-наследственных заболеваний глаз, многие из которых относятся к разряду орфанных. Коснувшись успехов и достижений в этом направлении, главный детский офтальмолог Минздрава РФ отметила расширение возможности молекулярно-генетического консультирования, внедрение генной терапии определенных форм ретинальных дистрофий, применение широкого арсенала средств объективного контроля за течением патологического процесса и эффективностью лечения, а также совершенствование хирургической техники лечения и расширение показаний к хирургическому лечению, что способствует повышению частоты благоприятных исходов.
Одной из центральных проблем остается миопия и аномалия рефракции. На сегодняшний день проводятся мероприятия по ранней диагностике аномалий рефракции и их коррекции. Разработаны стратегически ориентированные концепции оптической профилактики возникновения и прогрессирования миопии. Разработаны новые малоинвазивные технологии кросслинкинга склеры для лечения прогрессирующей миопии.
Новым направлением лечения прогрессирующей миопии является коррекция структурно-биомеханических свойств склеры: укрепление заднего полюса глаза с использованием интактной донорской склеры либо обработанной сшивающим агентом; склеропластика при центральных изменениях глазного дна и стафиломах; сочетание склеропластики с пломбированием и с витрэктомией при отслойке сетчатки миопического генеза.
Докладчик указала на необходимость продолжения разработки и определения дифференцированных показаний к выбору комплексных оптико-функциональных и медикаментозных стратегий контроля миопии у детей, на необходимость разработки и клинического внедрения методов ремоделирования склеры на основе кросслинкинга ее коллагена, разработки и совершенствования методов диагностики, прогнозирования и лечения осложненной миопии.
Внедряются в практику новые способы лечения глазодвигательной патологии; важной задачей является совершенствование методов лечения амблиопии и сложных форм паралитического косоглазия.
Чрезвычайно важной остается проблема детской офтальмоонкологии. Значимость проблемы объясняется плохим прогнозом не только по зрению, но и по жизни.
Комплексная диагностика опухоли придаточного аппарата включает общеофтальмологические методы, ОКТ переднего отдела глаза, ультразвуковую биомикроскопию. Комплексная диагностика опухолей орбиты включает общеофтальмологические методы, КЗИ, МРТ, КТ, тонкоигольную аспирационную биопсию.
Хирургические методы лечения опухолей придаточного аппарата заключаются в радикальном удалении опухоли с одномоментным замещением тканевого дефекта.
При хирургическом вмешательстве на орбите применяется метод транскутанной и трансконъюнктивальной орбитотомии.
В перспективе – использование новых материалов для замещения дефектов кожи и конъюнктивы, а также разработка новых доступов в орбиту с учетом особенностей строения детской орбиты.
В заключение профессор Л.А. Катаргина отметила достижения и перспективы ранней диагностики и органосохранного лечения ретинобластомы. Комплексная диагностика заключается в общеофтальмологических методах; инструментальные методы включают Ret Cam, УЗИ, МРТ, КТ, морфологическую диагностику, медико-генетическое обследование.
Доклиническая биометрическая диагностика позволяет определить невидимые опухолевые узлы, эндофитный или экзофитный рост, макулопатию и оптическую нейропатию.
Методы органосохранного лечения: химиотерапия (системная VEC/CV, локальная (СИАХТ, ИВХТ); фокальная терапия (брахитерапия, транспупиллярная термотерапия, криодеструкция.
Перспективные направления: изучение на животной модели новых цитостатиков, разработка и внедрение молекулярного профиля опухоли и индивидуальной лекарственной терапии, культивирование клеток сетчатки с целью регенерации поврежденных тканей.
