Секция «Увеиты у детей»
К.м.н. Г.И. Кричевская (Москва) выступила с докладом на тему «Оценка инфекционного статуса в диагностике увеитов у детей». Увеиты у детей сопровождаются высоким процентом снижения зрения, и воспалительный процесс увеального тракта может возникнуть на любом этапе жизненного цикла. По этиологии выделяют инфекционные и неинфекционные увеиты. Инфекционные увеиты (ок. 10%) вызваны проникновением и активным размножением во внутренних средах глаза микроорганизмов (вирусов, бактерий, паразитов, грибков). Неинфекционные увеиты – гетерогенная группа заболеваний, при которых не удается обнаружить конкретного инфекционного агента, запускающего инфекционный процесс в сосудистой оболочке глаза.
Роль патогенных микроорганизмов в этиопатогенезе увеитов: I. Этиологический фактор – инфекционный увеит; II. Триггерный фактор (запускает воспаление другой этиологии); III. Утяжеляющий фактор (ухудшает течение увеита другой этиологии).
Клиническая этиологическая диагностика инфекционных увеитов у детей представляет значительную проблему: дифференциальный диагноз между инфекционными и неинфекционными увеитами; внутри группы инфекционных увеитов.
Лабораторные методы диагностики: оценка системного и местного гуморального иммунного ответа на предполагаемый возбудитель (специфические антитела); выявление возбудителя в биоматериалах.
Динамика гуморального ответа на любой возбудитель давно изучена и доказана. Даже в случае попадания возбудителя через глаз, задействуется центральная система иммунитета и происходит системный синтез антител против данного возбудителя. На первом этапе образуются антитела, относящиеся к IgM, затем происходит их замена на антитела класса IgG. Для рутинной диагностики это представляется основным фактором. Наличие того или иного класса иммуноглобулинов или их совместное наличие, а также авидность антител позволяет четко определить системную инфекцию.
Таким образом первый этап лабораторной диагностики или оценки инфекционного статуса включает исследование сыворотки крови. Задача заключается в определении наличия антител к предполагаемому возбудителю. IgM+ IgG‒ означает начало первичной инфекции; IgM‒ IgG высокоавидные + означает наличие хронической инфекции.
Исследование влаги передней камеры (ВПК) – верификация этиологии увеита: 1. Прямое определение генома микроорганизма в глазу (полимеразная цепная реакция – ПЦР). Чувствительность варьирует от 30 до 70%, зависит от возбудителя, сроков проведения анализа после начала или обострения увеита, состояния иммунной системы ребенка. 2. Определение внутриглазного синтеза специфических антител в иммуноферментном анализе (ИФА): сравнение интенсивности местного (ВПК) и системного (сыворотка крови) антительного ответа (расчет коэффициента Гольмана-Уитмера и Кандолфи коэффициента), сравнение продукции антител во ВПК и сыворотке к индивидуальным антигенам возбудителя (иммуноблот).
Выявление IgG-антител – серологических маркеров реактивации вирусов герпеса человека (ВГЧ) – прогностически неблагоприятно. Обусловленная различными факторами реактивация ВГЧ может стать причиной герпесвирусной офтальмопатологии, более тяжелого течения увеита другой этиологии, а также спровоцировать рецидив увеита другой этиологии.
По данным отдела иммунологии и вирусологии НМИЦ ГБ им. Гельмгольца, у взрослых пациентов с увеитами при реактивации ВГЧ достоверно повышается системная продукция провоспалительных цитокинов, что способствует обострению увеита различной этиологии.
Наличие только IgG-высокоавидных антител к возбудителям пожизненных инфекций (токсоплазма, токсокара, вирусы герпеса человека) отражает инфицированность человека и не является доказательством этиологии увеита. При подозрении на ВГЧ-инфекции и невозможности взятия ВПК необходимо в сыворотке крови определить антитела – маркеры реактивации вирусов.
К.м.н. О.В. Новикова (Москва) в докладе на тему «ОКТ в диагностике и мониторинге увеитов у детей» отметила, что по данным спектральной ОКТ у детей характер и степень выраженности структурных изменений центральной зоны хориоидеи зависят от локализации и степени активности увеита, активные передние, а также задние и панувеиты с центральной и парацентральной локализацией очагов сопровождаются достоверным утолщением сосудистой оболочки (р˂0,05), степень которого коррелирует со степенью активности воспаления. Отсутствие подобных изменений при периферических увеитах свидетельствует о патогенетических особенностях увеитов этой локализации и может быть использовано для дифференциальной диагностики.
Выявлены особенности изменений микроциркуляции при увеитах различной локализации с помощью ОКТ-А. Активные задние увеиты сопровождаются увеличением площади ФАЗ. При активных панувеитах с хориоидитом снижается перфузионная плотность глубокого сосудистого сплетения сетчатки, которая даже на фоне ремиссии увеита не достигает нормальных значений. Активные хориоретиниты, кроме того, сопровождаются уменьшением перфузионной плотности в ПССС, слое хорикапилляров и собственных сосудов хориоидеи. Дефицит перфузии в этих сплетениях коррелирует со степенью активности воспаления.
Полученные данные, по мнению авторов, позволяют усовершенствовать диагностику и мониторинг увеитов у детей, опираясь на объективные данные. В связи с выраженными вариациями, обусловленными целым рядом факторов, необходима индивидуальная динамическая оценка показателей ОКТ и ОКТ-А.
«Медикаментозная терапия неинфекционных увеитов – проблемы и перспективы» ‒ тема доклада к.м.н. Е.В. Денисовой (Москва). Неинфекционные увеиты – гетерогенная группа заболеваний аутоиммунного генеза, при которых, как правило, не удается обнаружить конкретного инфекционного агента, запускающего воспалительный процесс в сосудистой оболочке глаза. Неинфекционные увеиты составляют в развитых странах до 92% всех увеитов детского возраста, из них до 77% сочетаются с системными и синдромными заболеваниями, в первую очередь с ЮИА (до 50%).
Среди системных и синдромных заболеваний детского возраста, сопровождающихся развитием увеита, автор назвала ювенильных идиопатический артрит, болезнь Фогта-Конаяги-Харада, болезнь Бехчета, саркоидоз, синдром Блау, синдром CINCA/NOMID, синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита, склеродермию, воспалительные заболевания кишечника, рассеянный склероз, болезнь Кавасаки, системную красную волчанку.
Тактика терапии определяется выраженностью воспалительного процесса в глазу, риском развития осложнений и снижения зрения.
Препаратами первый линии лечения активного увеита являются местные глюкокортикоиды. Лечение проводится до достижения неактивного увеита с постепенной отменой терапии под контролем активности воспаления. Неактивным считается увеит при отсутствии каких-либо признаков воспаления в переднем и заднем отрезке глаза.
При их недостаточной эффективности, а также при тяжелом течении увеита сразу назначаются традиционные системные иммуносупрессивные препараты: метотрексат, азатиоприн, лефлуномид, микофенолата мофетил, циклоспорин А. При ЮИА ассоциированных увеитах препаратом первого выбора является метотрексат, у детей с болезнью Бехчета – азатиоприн или циклоспорин А.
Системными препаратами второго выбора являются генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Показаны при невозможности достижения неактивного на фоне традиционной иммуносупрессивной терапии в течение 3-4 месяцев. Наиболее эффективным ГИБП для лечения увеитов является адалимумаб. Адалимумаб зарегистрирован для лечения неинфекционных хронических передних увеитов у детей в возрасте от 2 лет, периферических задних и панувеитов у взрослых. Вопрос о выборе препарата в случае неэффективности ингибиторов ФНО-α остается открытым.
Детскому офтальмологу, подчеркнула Е.В. Денисова, необходимо знание алгоритма лечения неинфекционных увеитов, умение назначать и корректировать локальную и системную терапию, проводить мониторинг возможных нежелательных явлений. Для улучшения диагностики и своевременного начала терапии необходимо регулярное обследование офтальмологом детей с системными заболеваниями с учетом риска поражения глаз. Родители пациентов с системными заболеваниями должны быть проинформированы о риске и возможных симптомах увеита. Автор также указала на необходимость тесного взаимодействия офтальмологов и других профильных специалистов.
Актуальным является дальнейшее изучение механизмов патогенеза неинфекционных увеитов, разработка предикторов эффективности и дифференцированных (индивидуализированных) схем терапии, оптимизация применение разработанных и создание новых эффективных и безопасных локальных и системных препаратов.
А.Ю. Панова (Москва) от группы авторов представила сообщение, в котором речь шла об эффективности имплантации клапана Ахмеда при глаукомах у детей. Преимуществом трубчатых дренажей является формирование фильтрационной подушечки дистантно от лимба, что уменьшает риск послеоперационного рубцевания. В настоящее время применяются различные модели дренажей: Ahmed, Molteno, Krupin, Baerveldt. По данным литературы, эффективность клапана Ахмеда при врожденной глаукоме составляет 31-82%, при постувеальной глаукоме – 50-100%.
Имплантация клапана Ахмеда выполнена 26 детям (27 глаз) в возрасте от 9 месяцев до 17 лет с глаукомой, не компенсированной на максимальном гипотензивном режиме: 21 глаз с постувеальной глаукомой, 3 – с врожденной, 2 – с сочетанной врожденной патологией, 1 – с посттравматической; 15 глаз – артифакичные, 7 – факичные, 5 – афакичные. Срок наблюдения составил от 3,5 до 50 месяцев.
Имплантация клапана Ахмеда проводилась по общепринятой методике; ВГД на момент операции составляло от 24 до 59 мм рт. ст.; компенсацией глаукомы считали ВГД ≤ 24 мм рт. ст. и отсутствие прогрессирования глаукомного поражения зрительного нерва и полей зрения.
Стойкий эффект был достигнут в 89% случаев, из них в 59% ‒ без гипотензивного режима, в 41% — на гипотензивной терапии. В конце периода наблюдения среднее ВГД составило 19,5 мм рт. ст.
У 1 ребенка с периферическим увеитом через месяц после имплантации клапана Ахмеда отмечено повышение ВГД. Двукратно проведено иссечение капсулы вокруг дренажа, затем проведена диодная лазерная циклофотокоагуляция; у 2 детей с врожденной глаукомой через 4 и 6 месяцев после операции была выявлена некомпенсация ВГД ‒ проведена микроимпульсная циклофотокоагуляция.
Серьезных осложнений во время операции и послеоперационном периоде не было; в раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов возникла гифема, потребовавшая промывания ПК; ВГД после промывания осталось компенсированным.
У 1 ребенка через 2 дня после операции произошло смещение трубочки дренажа дистально ‒ выполнено перемещение дренажа ближе к лимбу. Через 7 месяцев пациентке была проведена ИАГ-лазерная деструкция фиброзной пленки, образовавшейся в просвете трубки дренажа, что позволило снизить ВГД и отказаться от инстилляций гипотензивных препаратов.
В 1 случае через 3 и 6 месяцев было выявлено прорезывание трубочки дренажа через конъюнктиву ‒ выполнено повторное покрытие трубки донорской склерой.
Таким образом, имплантация клапана Ахмеда является эффективным и безопасным методом хирургического лечения рефрактерной открытоугольной или комбинированной формы глауком у детей и может быть рекомендована при неэффективности предшествующих антиглаукоматозных операций, в том числе у больных с артифакией и афакией.
К.м.н. Л.А. Ковалева (Москва) от группы авторов представила доклад на тему «Язвы роговицы у детей. Клинико-этиологические особенности и лечение».
К.м.н. И.Р. Мамакаева (Москва) от группы авторов выступила с докладом «Первые результаты применения ультрафиолетового кросслинкинга роговичного коллагена в лечении язвенных поражений роговицы и трансплантата у детей». Авторы проанализировали результаты лечения 9 детей (9 глаз) с язвами роговицы различной этиологии: 1 – посттравматическая, 1 – герпетическая, 3 – на фоне токсико-аллергического кератоконъюнктивита, 2 – на фоне ношения контактных линз, 2 – с язвой трансплантата после сквозной кератопластики.
Описание процедуры: техника EPI-ON; в течение 20 минут каждые 2 минуты проводились инстилляции 0,1% раствора рибофлавина; мощность излучения – 2 мВт/см²; продолжительность процедуры составляла от 3 до 7 минут; количество процедур – от 3 до 7.
Полученные первые результаты лечения показали его терапевтическую эффективность, однако требует дальнейшего изучения.