Секция «Ретинопатия недоношенных»
«Долгосрочный мониторинг – основа сохранения зрения пациентов с ретинопатией недоношенных» ‒ тема доклада д.м.н. Л.В. Коголевой (Москва).
О современных возможностях лечения активной ретинопатии недоношенных рассказала д.м.н. Э.И. Сайдашева (Санкт-Петербург). Материал исследования составили 292 пациента с критическим ГВ (менее 27 недель). Активная РН была диагностирована у 291 ребенка (99,7% случаев).
Пациенты были разделены на подгруппу 1 ‒ 82 ребенка (28,2%) с ГВ 22-24 недели и подгруппу 2 – 209 (71,8%) детей с ГВ 25-26 недель. Сравнительный анализ показал преобладание РН тип 1 в подгруппе 1: 46,3% против 30,1%, при этом злокачественная форма течения встречалась в подгруппе 1 в 3,5 раза чаще, чем у пациентов подгруппы 2 (14,6% и 4,3% соответственно).
Приоритетным способом проведения лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) является транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки (ТП ЛКС). Общая эффективность ЛКС РН тип 1 у детей с ГВ 22-26 недель за период наблюдения (2017 – 2019 гг.) составил 88,1%.
Среди недостатков ТП методики автор отметила невозможность использования при непрозрачности оптических сред (наличие фетальных сосудов на передней капсуле хрусталика 3-4 степени, гемофтальм), недоступность для коагуляции средних и крайних отделов периферии сетчатки при ригидности зрачка, длительный наркоз (около 1 часа), возможные осложнения.
Долгосрочный исход РН после ЛКС: при «плюс»-болезни в зоне I и ЗАРН эффективность вмешательства не превышает 55-77%. При благоприятном течении (индуцированном регрессе) РН в отдаленном периоде отмечается сужение полей зрения, миопия высокой степени, амблиопия, дистрофические изменения сетчатки, поздние отслойки сетчатки, нарушение развития переднего сегмента глаза.
Показаниями к преимущественному выбору интравитреального введения анти-VEGF препаратов являются массивные кровоизлияния, технические сложности проведения ЛКС (неполная прозрачность сред, ригидность зрачка), невозможность длительного анестезиологического пособия для проведения ЛКС.
Преимуществами анти-VEGF терапии при РН являются: относительно простая и быстрая процедура (менее дорогостоящая), более быстрое развитие первичного эффекта, отсутствие «блокады» периферической сетчатки с возможностью продолжения роста сосудов и созревания сетчатки (нет хориоретинальной атрофии), меньшая частота развития и степень миопии.
К недостаткам относятся: частота реактивации и длительный период их возможного развития (до 70 недель), что требует длительного и часто технически сложного динамического наблюдения и регулярных осмотров (отсутствие стандартов и протоколов); возможность развития тракционных фиброваскулярных мембран в области заднего полюса, снижающих остроту зрения; риск побочных системных эффектов.
К.м.н. Ю.А. Сидорова (Калуга) от группы авторов представила доклад на тему «Современный подход к лазерной коагуляции сетчатки при активной ретинопатии недоношенных». Целью работы явилось представление этапов развития лазерных паттерновых технологий в лечении активной РН.
За период с 2004 по 2021 год в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» транспупиллярная ЛКС выполнена 1302 детям (2245 глаз) с активной РН. Показаниями к лазерному лечению активной РН являются: 2 и 3 стадии при неблагоприятном типе течения РН, стадия ранних клинических проявлений ЗАРН, стадия манифестации ЗАРН.
С 2009 года в клинике проводятся вмешательства по методике паттерновой транспупиллярной ЛКС, с 2021 года применяется лазерная система с навигационным сопровождением NAVILAS 577s.
Преимущества паттерновой ЛКС: значительное сокращение (не менее чем в 2 раза) продолжительности сеанса ЛКС и наркозного пособия недоношенному ребенку; возможность нанесения ультракоротких лазерных импульсов по заданным паттернам; прецизионность постановки лазерных коагулятов; высокая дозированность лазерного воздействия; проведение вмешательства за один сеанс вне зависимости от локализации патологического процесса.
Однако, как отметила автор, существуют сложности проведения транспупиллярной паттерновой ЛКС у детей с активными стадиями РН. Это – индивидуальная форма вала пролиферации, отсутствие возможности ротации паттернов, сложность позиционирования квадратных матричных паттернов на полусфере, вероятность формирования зон гипер- и гипокоагуляции при использовании паттернов большого размера.
В заключение Ю.А. Сидорова рассказала о преимуществах паттерновой ЛКС с использованием гексагональной (сотовидной) матрицы. Эффективность при лечении 2 стадии РН составляет 100%; 3 стадии РН – 96,8%; задней агрессивной на стадии ранних клинических проявлений – 83,1%; ЗАРН на стадии манифестации – 65,8%.
Д.м.н. И.Г. Трифаненкова (Калуга) от группы авторов выступила с докладом «Оценка состояния микроциркулярного русла сетчатки при активной РН по данным ОКТ-ангиографии». Цель работы заключалась в выявлении методом оптической когерентной томографии в ангиорежиме степени структурных поражений микроциркулярного русла в зависимости от формы, стадии и типа течения активной РН.
Исследовались данные ОКТ-А 113 глаз 113 недоношенных детей, в их числе пациенты без РН, с 1 и 2 стадиями (тип течения ‒ благоприятный, неблагоприятный), с 3 стадией (тип течения – благоприятный, неблагоприятный), с ЗАРН (ранняя манифестация, развитая).
Изучаемые параметры: площадь и периметр ФАЗ, толщина сетчатки и фовеа, плотности поверхностного и глубокого сплетений в фовеа и парафовеа, наличие или отсутствие интраретинальных, эпиретинальных и ретиновитреальных неоваскулярных комплексов.
Результаты исследований показали, что неинвазивный метод ОКТ-А является высокоинформативным в определении степени структурных поражений микроциркуляторного русла в зависимости от формы, стадии и типа течения активной РН.
У детей с неблагоприятным типом течения, среди них – у детей меньшим гестационным сроком – обнаружена более выраженная структурная микрососудистая патология сетчатки, не выявляемая другими методами исследования, в виде интраретинальной неоваскуляризации и резкого изменения структуры капиллярных сплетений в пределах фовеа, определяемой уже на ранних стадиях классической и задней агрессивной форм активной РН.
У детей с благоприятным типом течения серьезное влияние на состояние микроциркуляторного русла оказывает тяжелое общее состояние, которое приводит к снижению ретинальной гемоперфузии, сокращению числа перфузируемых капилляров, их запустеванию или окклюзии.
Задняя агрессивная форма РН характеризуется наиболее выраженными структурными изменениями в виде отсутствия фовеальной аваскулярной зоны и наличия массивной неоваскуляризации, затрагивающей все структуры витреоретинального интерфейса.
Проведенные исследования открывают широкие перспективы для дальнейшего углубленного изучения особенностей микроциркуляторного русла сетчатки у детей с РН.
К.м.н. Н.А. Осипова (Москва) от группы авторов сделала доклад на тему «Изучение патогенетического значения ангиотензина-II как основа поиска новых подходов к скринингу и лечению РН». В последние годы внимание ученых, чьи работы посвящены изучению патогенеза различных вазопролиферативных заболеваний сетчатки, привлекает ренин-ангиотензивная система (РАС). Это – гормональная системы организма, основной функцией которой является регуляция артериального давления и перфузии тканей. Известно, что помимо центральной, в некоторых органах, в частности в глазу имеется локальная РАС. На животных моделях было обнаружено, что компоненты РАС присутствуют в кровеносных сосудах и слое ганглиозных клеток сетчатки и могут участвовать в регуляции ранних стадий ее васкуляризации.
Внимание авторов привлек пептид РАС – ангиотензин-II (АТ-II), являющийся самым главным компонентом РАС. В дополнение к хорошо известной гемодинамической активности он является фактором роста, стимулирующим пролиферацию эндотелиальных клеток и гладкомышечных клеток, миграцию перицитов и гипертрофию гладкомышечных клеток, являющимися VEGF-A-опосредованными процессами. Кроме того, показано, что АТ-II является основным стимулятором НАДФ-оксидазы, которая продуцирует активные формы кислорода и участвует в регуляции ангиогенеза. Также получены данные о том, что повышенный уровень АТ-II в сетчатке при диабетической ретинопатии (ДР) способствует активации воспаления, окислительного стресса, нейродегенерации и эндотелиальной дисфункции.
С учетом наличия как системной, так и локальной продукции АТ-II, оценка патогенетической роли данного пептида на разных уровнях может служить для решения разных практических задач: оценка локального уровня АТ-II имеет значение в большей степени для разработки новых методов лечения, системного – для разработки новых способов прогнозирования течения и исхода заболевания.
Целью работы стало изучение роли АТ-II в патогенезе РН in situ (в эксперименте) и системно (в клинике) для обозначения путей совершенствования скрининга и поиска новых подходов к лечению заболевания.
В клинической работе обследовано 34 недоношенных ребенка группы риска развития РН. Ретроспективно дети были разделены на группу без РН (n=15) и с развившейся РН (n=19) (как с самопроизвольным, так и с индуцированным регрессом).
Средний гестационный возраст составил детей в группе без РН составил 28 недель, средняя масса тела при рождении – 1164 г; в группе с РН – 27 недель и 1142 г.
Дети двух групп были сравнимы по степени общесоматической отягощенности. У детей каждой группы концентрацию АТ-II в сыворотке крови определяли на сроках 32-35 недель (средний срок дебюта РН) и 36-39 недель постконцептуального возраста (ПКВ) методом ИФА.
На сроке 32-35 недель ПКВ среднее значение уровня АТ-II в сыворотке крови недоношенных детей с развившейся РН было достоверно повышено по сравнению с данными показателями у детей без РН. На сроке 36-39 недель ПКВ статистически значимой разницы между уровнями изучаемого показателя получено не было.
Особый интерес представляет сравнение динамики уровня АТ-II в двух группах – выявляется тенденция к повышению уровня АТ-II у детей без РН по мере «созревания» и тенденция к снижению уровня АТ-II в группе заболевших детей по мере прогрессирования РН. Полученные данные можно интерпретировать как свидетельство важной роли АТ-II именно на этапе индукции патологической васкуляризации сетчатки при РН, что позволяет рассматривать его в качестве лабораторного критерия развития и прогрессирования заболевания. По мере прогрессирования патологического процесса, по-видимому, приоритетное значение приобретают другие проангиогенные факторы.
Планируется продолжение работы с целью формирования выборки большого объема для подтверждения и уточнения полученных результатов и определения пороговых значений системного уровня АТ-II для возможности внедрения в клиническую практику нового лабораторного маркера развития РН.
О роли ранней анемии недоношенных (РАН) в развитии РН и эффективности лечения эритропоэтином на частоту и тяжесть заболевания доложил В.И. Лебедев (Барнаул). Исследования показали, что РАН играет существенную роль в патогенезе РН и является важным фактором риска РН. Чем меньше гестационный возраст ребенка на момент рождения, тем теснее связь анемии и РН, что связано с несовершенством защитных механизмов глубоко недоношенных детей. На большом клиническом материале авторами подтверждено, что раннее назначение эритропоэтина для лечения анемии существенно улучшает исходы заболевания, а также общую частоту РН в группе детей с ранними сроками гестации.
«Роль ОКТ и ОКТ-ангиографии в мониторинге детей с рубцовой РН» ‒ тема доклада от группы авторов к.м.н. М.В. Беловой (Москва). Докладчик представила результаты анализа особенностей строения и ангиоархитектоники сетчатки детей с рубцовой РН, выявленных с помощью ОКТ и ОКТ-А.
Исследования выявили ряд особенностей строения центральной зоны сетчатки у детей с благоприятными исходами РН, а именно: персистенция внутренних слоев сетчатки в области фовеолярной ямки, снижение глубины фовеолярной депрессии, увеличение параметров толщины макулярной зоны, задержка развития фоторецепторов, истончение слоя фоторецепторов.
Проведена оценка динамики структуры макулярной зоны сетчатки у недоношенных детей с благоприятными исходами РН. При РН I и II степени отмечается более позднее, чем в норме, формирование макулы, составляя к 6 месяцам жизни лишь 7% случаев; при РН III степени макулярный рефлекс появляется лишь в 6% случаев к 12 месяцам и отсутствует к возрасту 3-4 лет в 49% случаев. При РН III степени к 4 годам жизни отмечено нарастание признаков эпи- и интраретинального фиброза (с 4% до 20% случаев), а также усиление эктопии макулы (до 30% случаев).
Проведен анализ факторов, влияющих на формирование макулярной зоны у детей с РН. Показано, что удельный вес отсутствия фовеальной депрессии преобладает у детей с миопией высокой степени. У детей с РН при миопии высокой степени отмечено достоверное снижение морфометрических показателей (ЦТС и макулярный объем. Доказано отрицательное воздействие ранней аметропии на дифференцировку макулы. Нормальный анатомический контру макулы встречается чаще при самопроизвольном регрессе РН (24%) по сравнению с индуцированным регрессом (18%), при котором отсутствие фовеальной депрессии выявлено у значительно большего числа глаз (46%), чем при самопроизвольном (27%). Автор обратила внимание, что обсуждается вопрос об отрицательном воздействии лазеркоагуляции аваскулярных зон сетчатки на дифференцировку макулы.
Выявлены прогностические признаки высокого риска развития осложнений при рубцовой РН. Получены данные о том, что для III и IV степени рубцовой РН характерно смещение сосудистой сети во внутренние слои сетчатки с тенденцией к экстраретинальному росту и установлена взаимосвязь степени этого смещения с частотой развития поздних осложнений (ретиношизиса, разрывов и отслойки сетчатки). Выявлены признаки развития и прогрессирования осложнений при рубцовой РН: формирование/прогрессирование пре- и интраретинального фиброза, усиление витреоретинальной тракции в центре и на периферии, формирование/прогрессирование ретиношизиса, складок и отслойки сетчатки.
Таким образом, делает вывод М.В. Белова, ОКТ позволяет: проводить оценку сетчатки и хориоидеи, в том числе при обследовании в динамике, интерпретировать определяющуюся в ряде случаев дискорреляцию между анатомическим и функциональным исходом патологического процесса, анализировать факторы, оказывающие влияние на развитие и возрастные изменения параметров сетчатки, прогнозировать степень риска развития поздних тракционных ретинальных осложнений, что имеет важное значение в выработке тактики наблюдения и лечения таких пациентов.
ОКТ-ангиография позволяет: выявлять новые потенциально патогенетически значимые особенности структуры микрососудистого русла макулярной зоны сетчатки детей с РН.
К.м.н. О.А. Коникова (Санкт-Петербург) выступила с сообщением на тему «Хирургическая тактика при глаукоме на фоне ретинопатии недоношенных». По данным литературы, при начальных стадиях РН частота развития глаукомы составляет 2%, на 4-5 стадиях достигает 14,5-33%.
Метод оперативного лечения зависит как от патоморфологического типа ретенции ВГЖ, так и от степени отягощенности преморбидного фона на глазу с глаукомой.
Условно пациентов можно разделить на группу с достаточно благоприятным прогнозом, в которую входят дети с начальными стадиями РН или с 4а степенью, перенесшие ленсберегающую витректомию, но обратившиеся с глаукомой на начальных этапах ее развития, при этом основной проблемой является гониодисгенез, который лечится с применением фистулизирующих методик. «Золотым» стандартом, по мнению авторов, для таких пациентов является фистулизирующая хирургия, при этом предпочтение отдается трабекулотомии на 180º ab externo или трабекулэктомии.
К другой группе пациентов относятся дети с глаукомой на авитреальном глазу с 4а, 4б, 5 степенью, часто с афакией. Основным патофизиологическим механизмом развития глаукомы является крайняя степень выраженности гониодисгенеза ‒ с одной стороны, в сочетании с рубеозом радужки и формированием неоваскулярных мембран в углу передней камеры – с другой. В таких случаях, как правило, применяется синустрабекулэктомия с обязательной задней трепанацией склеры. Частота осложнений – крайне высока. Почти в половине случаев развиваются геморрагические отслойки сосудистой оболочки, которые практически во всех случаях купируются консервативно и не требуют реопераций. О.А. Коникова обратила внимание на частые случаи прогрессирования катаракты.
Таким образом, авторы рекомендуют проводить синустрабекулэктомию только в случаях начальной и развитой глаукомы при диаметре роговицы менее 14 мм, при минимальном рубеозе. Если глаукома сопровождается большим буфтальмом, предпочтение следует отдавать дренажной хирургии ‒ имплантации клапана Ахмеда в качестве первичной процедуры с учетом более высокого профиля безопасности вмешательства.
Циклофотокоагуляция является предпочтительной процедурой при высоком риске неудач при проведении фистулизирующих вмешательств; на глазах с неконтролируемым высоким ВГД на фоне зрительных функций, где оперативной вмешательство со вскрытием глазного яблока приведет к внезапной декомпрессии ДЗН и последующей гибели нервных волокон; на слепых и слабовидящих глазах с паллиативной целью и при острой неоваскулярной глаукоме.
Подводя итог, докладчик отметила, что в начальных стадиях глаукомы в 100% случаев удается достичь компенсации ВГД; при стадиях 4б и 5 эффективность крайне низкая, при этом любые манипуляции могут замедлить, но не предотвратить закономерный отрицательный исход таких глауком.
Н.Ш. Кокоева (Москва) от группы авторов сделала доклад «Особенности региональной гемодинамики при регматогенной отслойке сетчатки у детей с ретинопатией недоношенных». Нарушения гемодинамики у новорожденных недоношенных детей является фактором риска развития и прогрессирования РН. Установлено, что по мере прогрессирования степени РН отмечается локальное снижение линейной скорости кровотока в ЦАС и ЭКЦА, показатели периферического сопротивления увеличены в ЦАС у пациентов с III и IV степенью РН. Одним из факторов нарушения зрения при РН является поздняя отслойка сетчатки, развивающаяся при благоприятных исходах РН, на глазах с минимальными остаточными изменениями и с сохранными зрительными функциями. Частота регматогенной отслойки сетчатки при РН – 8% от числа всех отслоек сетчатки у детей.
Патогенез отслоек не ясен: развитие и прогрессирование ПВХРД – 80%, травма глаза – 11%, не выявлена причина – 9%.
Цель работы заключалась в оценке состояния региональной гемодинамики при поздней регматогенной отслойке сетчатки у детей с РН до и после хирургического вмешательства (эписклерального пломбирования) и выявлении отличительных особенностей регматогенной отслойки сетчатки у детей без РН.
Обследовано 40 детей (50 глаз) с РО, из них 17 детей (22 глаза) с РН 0-II степени и 23 ребенка (28 глаз) с осложненной миопией. Самопроизвольный регресс – 13 глаз, индуцированный – 9 глаз.
Исследования показали, что при РОС существенно меняется гемодинамика в ГА, ЦАС, ЦВС как при РН, так и при осложненной миопии. После успешного хирургического лечения показатели гемодинамики значительно улучшаются, но при РН остаются сниженными по сравнению с послеоперационными показателями при осложненной миопии, что может свидетельствовать о более выраженных нарушениях гемодинамики, играющей роль в патогенезе самого заболевания (РН). Для улучшения показателей гемодинамики и восстановления зрительных функций после хирургического лечения, по мнению авторов, целесообразно назначение длительного курса сосудистой терапии.
Н.Ш. Кокоева обратила внимание на то, что применение модифицированного метода электроимпедансной реоофтальмографии у детей с РН позволило выявить нарушение показателей кровенаполнения сосудистой системы глаз при РОС. Более детальные результаты применения этого метода находятся на стадии обработки и будут доложены позже.
Окончание следует
Материал подготовил Сергей Тумар
Фотографии предоставлены оргкомитетом
