21-й Всероссийский конгресс с международным участием
Даты проведения: 30 сентября – 2 октября 2021 г.
Место проведения: Конгресс-центр «Центр международной торговли»
Организаторы:
ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ;
Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»;
При поддержке Министерства здравоохранения Российской Федерации
(окончание)
Симпозиум «Современные подходы к хирургии катаракты и интраокулярной коррекции у детей»
Открыл работу симпозиума доклад д.м.н. Т.Б. Кругловой (Москва) на тему «Современные подходы к лечению врожденной катаракты у детей. Проблемы и перспективы». Врожденная катаракта (ВК) является самым частом врожденным пороком и составляет около 60% всех аномалий глазного яблока. Частота – 1 случай на 20-30 тысяч новорожденных. Чаще развивается вследствие влияния на организм плода различных тератогенных факторов. Может передаваться по наследству и быть проявлением синдромных заболеваний других органов и систем. Характеризуется большим этиологическим, клинико-анатомическим и функциональным полиморфизмом, требующим индивидуального подхода к срокам и методам хирургии, виду коррекции афакии и последующего плеопто-ортоптического лечения.
В кулуарах конференции
Этапы развития зрительного анализатора ребенка: анатомическое формирование области желтого пятна и центральной ямки сетчатки – первое полугодие жизни; формирование и нарастание функциональной мобильности зрительных путей – первое полугодие жизни; анатомическое и функциональное совершенствование зрительных клеточных элементов коры и корковых зрительных центров – первые два года жизни.
Периоды созревания зрительной системы ребенка: первые 6-8 недель – «латентный период» — прекортикальная стадия зрительного развития; до 6 месяцев – «критический период» формирования зрительного анализатора – наиболее чувствительный к ограничению зрительной афферентации, в течение которого пространственная разрешающая способность увеличивается более чем в 3 раза; до 18-24 месяцев – «сенситивный период» — период выраженной пластичности зрительной системы; до 7 лет (13-15 лет) – более медленное созревание и развитие зрительных функций.
С учетом особенностей развития зрительного анализатора в условиях полной и частичной депривации разработаны показания к удалению различных форм врожденных катаракт. До 6 месяцев жизни ребенка – критический период формирования зрительного анализатора, оперируют врожденные катаракты с высокой степенью депривации – полные, зонулярные II-III степени помутнения, центральные с диаметром помутнения более 2,5 мм. В возрасте 3-4 года и старше – оперируют частичные формы врожденной катаракты со слабой степенью депривации при прогрессировании помутнения. Докладчик обратила внимание на то, что проведение операций таким детям на ранних сроках нарушает физиологический процесс формирования зрительных функций, в частности, бинокулярного зрения.
Хирургия ВК до 8 недель жизни сопряжена с высоким риском осложнений, с частым развитием экссудативно-пролиферативных реакций после операции. Возможно частое развитие вторичных катаракт и зрачковых мембран. Среди факторов риска развития вторичных катаракт – повышенная регенеративная способность капсульного эпителия в раннем детском возрасте, послеоперационное воспаление. Ранняя хирургия также может привести к развитию глаукомы неясного генеза. Ведущим фактором риска развития глаукомы – нарушение формирования дренажной системы вследствие операционной травмы и, возможно, субклинического воспаления.
Профессор М.Е. Коновалов (Москва), профессор К.Б. Першин (Москва)
Лечение ВК, наряду с хирургическим этапом включает комплекс мероприятий, направленных на создание условий для дальнейшего развития зрения, что связано, в первую очередь, с оптимальной коррекцией афакии.
С учетом функциональных и анатомических особенностей зрительного анализатора коррекция должна быть ранней, полной и постоянной, обеспечивающей попадание на сетчатку четко сфокусированного изображения; поступление полноценных сигналов в зрительные центры. Коррекция должна способствовать нормальному созреванию центральных механизмов сенсорного анализа, на основе которого реализуется процесс восприятия.
Основная проблема ранней интраокулярной коррекции заключается в определении величины гипокоррекции оптической силы ИОЛ, рассчитанной по формулам для взрослого глаза, обусловленная трудностями прогнозирования динамики артифакичного глаза. При расчете учитывается разница исходной ПЗО и прогнозируемой ПЗО после завершения роста глаза, при условии, что увеличение ПЗО на 1 мм соответствует 3,0 дптр. прогнозируемая рефракция «цели» после окончания роста глаза должна быть эмметропическая или слабая миопическая.
К проблемам ранней интраокулярной коррекции у детей с ВК относятся: ошибки при расчете величины гипокоррекции и оптической силы ИОЛ, имплантируемой детям первых месяцев жизни; прогнозирование динамики роста глаз детей грудного возраста.
Решением проблемы ранней интраокулярной коррекции является внесение корректив в существующую методику расчета величины гипокоррекции ИОЛ, имплантируемой детям раннего возраста на основе анализа причин рефракционных ошибок после ранней хирургии ВК с имплантацией ИОЛ, а также изучение особенностей миопии и причин ее развития на артифакичных глазах у, детей после экстракции врожденных катаракт в грудном возрасте.
«Врожденная катаракта. Обоснование этапов хирургического пособия» ‒ тема сообщения А.А. Ролдугина (Воронеж). Целью работы стало проведение ретроспективного анализа ближайших и отдаленных функциональных результатов хирургии врожденной катаракты у детей различного возраста при односторонней и двусторонней катаракте с обоснованием хирургических этапов лечения в условиях БУЗ ВО «ВОКОБ».
С целью оценки эффективности методики расчета ИОЛ проведен ретроспективный анализ ближайших и отдаленных (Через 3 года) рефракционных результатов интраокулярной коррекции врожденной катаракты у 36 детей (58 глаз) после операции в возрасте от 5 месяцев до 7 лет.
Полученные результаты подтверждают перспективы наиболее раннего хирургического лечения катаракты для устранения обскурационной амблиопии. Для рациональной коррекции афакии предпочтение должно отдаваться интраокулярным методикам с первичной имплантацией ИОЛ в капсульный мешок. С целью профилактики вторичной катаракты и помутнений оптической оси целесообразно проводить первичный задний капсулорексис в сочетании с передней витрэктомией. Для исключения потери внутрикамерной влаги показано наложение швов на разрезы роговицы у пациентов до 7 лет. При монолатеральных катарактах хирургическое лечение целесообразно проводить в возможно ранние сроки с последующим плеоптическим лечением в связи с наиболее высоким риском развития депривационной амблиопии.
Профессор К.Б. Першин (Москва) сделал доклад на тему «Врожденная катаракта: подходы, особенности, сроки». Вопрос детской катаракты вызывает дискуссии, что связано с тем, что количество детских катаракт значительно меньше, чем взрослых, и стандартизировать методику, как при обычных, «взрослых» катарактах не удается.
Проблемы детской катаракты заключаются в биометрических параметрах детского глаза, меняющихся во времени, в низкой ригидности склеры, в плотном стекловидном теле, повышенном витреальном давлении, эластичной капсуле хрусталика, шарообразной форме хрусталика, малом объеме передней камеры, высоком содержании воды в роговичной ткани, в сопутствующей патологии. Докладчик также указал на повышенную реактивность тканей (воспалительный и экссудативный ответ), что может приводить к быстрому развитию передних увеитов, формированию вторичных мембран, передних и задних синехий, преципитатов, захватов оптики зрачка и т.д. к проблемам также относятся особенности и трудности хирургической техники: роговичные разрезы и их герметизация, использование «тяжелых» вискоэластиков, передний и задний капсулорексис, витрэктомия и т.д.; трудности в расчете оптической силы ИОЛ, сопутствующие заболевания, амблиопия и ее лечение, послеоперационные аномалии рефракции и их коррекция.
В кулуарах конференции. В центре — А.Г. Югай
«Золотым стандартом» детской катарактальной хирургии, по мнению автора, является разрез 2,0 мм и меньше, первичный задний капсулорексис и “optic capture”, передняя витрэктомия у детей до 3 лет, имплантация ИОЛ при односторонней катаракте, при двусторонней до года – выбор коррекции в зависимости от медико-социально-культурных условий, имплантация ИОЛ при двусторонней катаракте после 2 лет.
