Трокел также заинтересовался разработанным нами транссклеральным подходом, благодаря которому роговица эпителизировалась в первые 48 часов, при этом роговичный синдром был минимальным. Мы были монополистами транссклерального подхода: в 1997 году нами был разработан транссклеральный подход для установки NIDEK, которая в тот момент не предусматривала такой опции для пользователей, но идея была подхвачена ведущими мировыми производителями, которые порой забывают о приоритете России в этом вопросе. Однако факт остается фактом: Родина транссклеральной ФРК – Россия, МНТК «Микрохирургия глаза».
Еще одно преимущество российской технологии заключалось формировании мультифокальной роговицы (что в последующем, с появлением кератотопографов и аберрометров, удалось убедительно доказать), при этом обеспечивается необходимый баланс аберрации между дефокусом и сферической аберрацией, который в свою очередь позволяет пациенту в пресбиоптическом возрасте иметь высокое зрение вдаль и не испытывать трудностей при чтении без очков.
В течение 10 лет транссклеральная ФРК была базовой технологией в арсенале российских лазерных рефракционных хирургов, однако невозможность коррекции гиперметропии, смешанного астигматизма не могла оставить нас равнодушными».
Первый ЛАЗИК на установке «Профиль-300» был выполнен замечательным хирургом, вируозно владевшим технологией кератомилеза, И.Б. Медведевым в 1992 году. Однако он обнаружил, что преимущество мультифокальности роговицы является проблемой для проведения ЛАЗИКа, в результате чего часто получалась недокоррекция. Причина заключалась в том, кератомы, находившиеся в распоряжении хирургов, не давали возможность делать тонкие роговичные клапаны. Толстые роговичные клапаны, порядка 200 мкм, накрывали мультифокальную роговицу и не позволяли выполнить операцию с должным рефракционным эффектом.
Важным и удачным для развития лазерной рефракционной хирургии стал творческий альянс МНТК с Институтом общей физики им. А.М. Прохорова, позволивший кардинально изменить подход к серийному выпуску российской лазерной техники. В 1998 году в результате такого сотрудничества была создана лазерная установка «Профиль-500», а в 2000 году – сканирующий эксимерный лазер «Микроскан-ЦФП», не уступающий зарубежным аналогам.
Перед началом заседания. Профессор Б.Э. Малюгин, к.м.н. А.Ю. Расческов, профессор М.Е. Коновалов
«Никто и никогда не делится секретами производства сложных приборов и медицинских технологий, следовательно разработчиками приходится опираться на свой опыт и скудные литературные данные, публикуемые в литературных журналах. Однако в нашем распоряжении, благодаря С.Н. Федорову, были лучшие образцы новейшей западной техники (приборы Carl Zeiss, Bausch & Lomb, Alcon, NIDEK, SCHWIND и т.д.). таким образом, в каждом последующем поколении приборов российские производители вносили изменения, которые им рекомендовали оперировавшие на зарубежном оборудовании российские хирурги. Сегодня «Микроскан» по своим техническим характеристикам соответствует лучшим зарубежным стандартам. Профиль его луча позволяет получить идеально гладкую поверхность, что обеспечивает минимизацию регенераторного ответа. В установке «Микроскан» решена проблема нагрева роговицы путем реализации оригинального алгоритма абляции, который включает пошаговое минилизирование и ограничение интервала между последовательными облучениями каждой точки. Максимальное увеличение температуры в процессе операции («Микроскан Визум» 1100 Гц) не превышает 5,3º, что сопоставимо с показателями самых современных эксимерных лазеров. Нам удалось также уменьшить продолжительность операции по сравнению с приборами предыдущих поколений практически в 5 раз; она стала абсолютно комфортной для пациентов: на коррекцию 10 дптр уходит около 13 сек. Многомерная активная система слежения позволяет избежать децентрации, регулярного астигматизма, недокоррекции, обеспечивает компенсацию микродвижений глаза по 7 измерениям. Предварительные результаты операции позволяют достичь успеха, близкого к своему теоретическому максимуму».
В завершении доклада профессор А.В. Дога представил современные «тренды» в кераторефракционной хирургии. Это – восстановление естественной формы роговицы при коррекции индуцированных рефракционных нарушений и врожденных аномалий рефракции; сохранение ествественной формы роговицы при коррекции первичных аметропий; «оправданное» нарушение формы роговицы в определенных ситуациях (мультифокальная роговица для коррекции пресбиопии, при тканесохраняющей абляции).
С докладом «Фемтосекундная лазерная хирургия роговицы – хирургические аспекты и новые технологии» выступил д.м.н. С.В. Костенев (Москва). В 1994 году профессор Мичиганского университета R.M. Kurtz выдвинул идею применения сверхбыстрого лазера для хирургии в офтальмологии. Совместно с ученым физиком Tibor Juhasz из Калифорнийского университета были продемонстрированы уникальные возможности фемтосекундного лазера применительно к роговице человека. Идея использования лазерного микрокератома возникла несколькими годами ранее. Первые попытки формирования роговичного клапана при помощи пикосекндного лазера выполнялись разными авторами, однако скорость пикосекундных импульсов и параметры энергии приводили к некачественному срезу.
Первые клинические исследования проведены в 2003 году совместно с офтальмологами Imola Ratkay-Traub и Vincenzo Marchi. Imola Ratkay-Traub сообщила об успешном выполнении операции фемтоЛАЗИК у пациентов с близорукостью высокой степени (46 глаз) и имплантации роговичных сегментов в интрастромальный туннель, сформированный с помощью ФС лазера.
Первой машиной, имевшей монополию на американском рынке, была установка IntraLase (AMO, USA), выполняющая широкий спектр воздействия. Последней в эту «гонку» вошла машина VisuMax (Carl Zeiss Meditec AG, Germany) с уникальной технологией SMILE.
«Физико-технические характеристики фемтолазерных установок в чем-то близки. К примеру, все установки используют приблизительно одинаковую длину волны. Однако можно обратить внимание на то, что каждый производитель «играл своими мускулами», например, скорость, частота импульсов, более низкая энергия и наоборот. Все параметры – не случайны. Каждый производитель в эксперименте подбирал «под себя» энергию, скорость нанесения импульсов и т.д. для выполнения тех методик, которыми мы сегодня успешно пользуемся».
В докладе «Квинтэссенция рефракционной хирургии» д.м.н. И.Б. Медведев (Москва) остановился на истории развития рефракционной хирургии. Докладчик привел преимущества и недостатки таких методов, как радиальная кератотомия, термокератопластика и ламеллярная кератотомия, миопический кератомилез с замораживанием роговичного диска, BKS – технология, позволяющая выполнять параллельные срезы без замораживания роговичного диска; остановился на трех этапах развития миопического кератомилеза in situ, рассказал о рождении технологии LASIK.
Профессор К.Б. Першин (Москва) представил эволюцию факичной коррекции. «Внутривидовая борьба» среди факичных ИОЛ привела к тому, что сейчас на мировом рынке осталось только 4 модели, 3 из которых зарегистрированы в России: ICL STAAR, ArtiFlex (мягкая), ArtiZan (жесткая), IPCL.
Идеальная факичная ИОЛ: имплантация через разрез менее 3 мм ‒ исключение индуцированного астигматизма; не нужна иридэктомия; отсутствие побочных эффектов (двоение, боковые засветы, хало, глэр); минимальный риск индуцированной катаракты; отсутствие контакта со структурами УПК и радужки (овализация зрачка); возможность легкого и атравматичного удаления. По мнению автора, существующие факичные линзы практически близки к «идеалу».
Автор привел результаты рандомизированных исследований, цель которых заключалась в сравнении эксимерлазерной хирургии и имплантации факичных ИОЛ для коррекции миопии более 6,0 дптр. Выводы: через год после операции факичные ИОЛ более безопасны, чем эксимерлазерная хирургическая коррекция миопии средней и высокой степени в диапазоне от -6,0 до -20,0 дптр; пациенты в послеоперационных анкетах отдают предпочтение факичным ИОЛ; факкичные ИОЛ более предпочтительны для высоких уровней миопии (более или равно 7,0 дптр в сферическом эквиваленте с или без астигматизма); стои рассмотреть коррекцию миопии средних и малых степеней факичными ИОЛ в сравнении с коррекцией эксимерным лазером (менее 7,0 дптр близорукого сферического эквивалента с астигматизмом или без него); для выяснения идеального диапазона миопии для факичных ИОЛ необходимы дальнейшие исследования, соответствующие анализу подгрупп. Эти данные следует рассматривать вместе со сравнительными данными, касающимися долгосрочной безопасности по мере их появления.
К.м.н. Э.Л. Усубов, к.м.н. О.И. Оренбуркина, профессор М.М. Бикбов, д.м.н. И.С. Зайдуллин (Уфа)
С заключительным докладом секции «Исторический опыт и современный взгляд: имплантация интрастромальных роговичных сегментов при различных рефракционных нарушениях и заболеваниях глаз» вступил профессор Ю.Ю. Калинников (Москва). Докладчик рассказал о вкладе в рефракционную кератопластику профессора Е.Д. Блаватской, профессора В.С. Беляева, академика С.Н. Федорова, представил внутрироговичное кольцо из ПММА автором которого был Д.С. Животовский (1972), кольцевидную модель полимерного импланта из ПММА, разработанную J Fleming (1987), интрастромальное разомкнутое кольцо из ПММА с гексагональным сечением Walton Nose, Terry E. Burris (1993). Автор подробно остановился на интрастромальных роговичных сегментах из полиметилметакрилата, гидрофильного акрила, интрастромальных роговичных полных, разомкнутых и градиентных кольцах производства ООО «НЭП Микрохирургия глаза» и методах их применения, о показаниях и противопоказаниях, осложнениях.
В заключение профессор Ю.Ю. Калинников отметил достоинства метода имплантации интрастромальных роговичных сегментов при различных нарушениях и заболеваниях глаз, среди которых ‒ клинически доказанная безопасность и эффективность, быстрое зрительное восстановление, возможность эксплантации и возвращения в предоперационное состояние, возможность замены импланта с целью коррекции рефракционного эффекта, а также возможность избежать трансплантации роговицы.
Подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
