«Хирургия катаракты в нестандартных случаях у детей» ‒ тема доклада, сделанного от группы авторов И.В. Хижняком (Санкт-Петербург). Представленные клинические случаи позволили докладчику прийти к выводу о том, что в хирургическом лечении катаракты при сочетании патологии переднего и заднего сегментов, необходим дифференцированный подход к выполнению заднего капсулорексиса и передней витрэктомии. В случаях удаления травматической катаракты сохранение капсулы хрусталика целиком или переднего, заднего листков капсульного мешка создают предпосылки для дальнейшей хирургической реабилитации пациентов. Применение кругового капсулорексиса позволяет убрать массы и сохранить капсулу для дальнейшей реконструкции.
М.В. Власов (Калуга) представил сообщение «Хирургия катаракты у детей с применением фемтосекундного лазера». Среди особенностей хирургии катаракты у детей автор указал на повышенную растяжимость и эластичность капсулы хрусталика, риск неконтролируемого формирования переднего капсулорексиса со смещением на периферию и переходом на заднюю капсулу, сложность формирования переднего капсулорексиса оптимального диаметра в случаях фиброза передней капсулы и набухающей катаракты. Задний капсулорексис выполняется при помутнениях задней капсулы, синдроме ППГСТ, а также при фиброзировании задней капсулы при осложненной катаракте на глазах с силиконовой тампонадой.
Профессор Е.Ю. Маркова, д.м.н. С.В. Труфанов (Санкт-Петербург), к.м.н. И.А. Рикс (Санкт-Петербург)
Существующие методы выполнения капсулорексиса: непрерывный круговой капсулорексис, витрэкторексис, YAG-лазерная капсулотомия, биполярная радиочастотная капсулотомия, плазменный нож, метод 4-х разрезов. Однако применение этих методик сопровождается высоким риском потери линии разрыва.
Далее автор остановился на методиках фемтолазерных операций, используемых в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза». Методика операции с применением фемтосекундного лазера у детей с набухающей катарактой в сочетании с фиброзом передней капсулы: фемтолазерный дозированный передний капсулорексис ‒ аспирация катаракты по стандартной бимануальной методике ‒ имплантация ИОЛ внутрикапсульной фиксации.
У детей с катарактой в сочетании с фиброзом передней и задней капсулы применяется следующий алгоритм: фемтолазерный дозированный передний капсулорексис ‒ аспирация катаракты по стандартной биманульной методике – заполнение передней камеры и капсульного мешка вискоэластиком, герметизация разрезов, второй докинг – фемтолазерный дозированный задний капсулорексис – имплантация ИОЛ внутрикапсульной фиксации.
У детей с катарактой после силиконовой тампонады применялся следующий алгоритм: фемтолазерный дозированный передний капсулорексис – аспирация катаракты по стандартной бимануальной методике – имплантация ИОЛ внутрикапсульной фиксации – заполнение передней камеры и капсульного мешка вискоэластиком, герметизация разрезов, второй докинг – выполнение фемтолазерного дозированного заднего капсулорексиса.
У детей с катарактой в сочетании с синдромом ППГСТ: фемтолазерный дозированный передний капсурексис – аспирация катаракты по стандартной бимануальной методике – заполнение передней камеры и капсульного мешка вискоэластиком, герметизация разрезов, второй докинг – выполнение фемтолазерного дозированного заднего капсулорексиса – коагуляция, пересечение и удаление тяжа гиалоидной артерии – локальная передняя витрэктомия – имплантация ИОЛ внутрикапсульной фиксации.
Результаты проведенных вмешательств продемонстрировали следующие преимущества использования фемтолазерного капсулорексиса: автоматизация ответственного и сложного этапа операции; прогнозируемый результат: получение идеально круглого, оптимально расположенного капсулорексиса с четко заданными размерами; оптимальные стабильные анатомические и фуркциональные результаты; сокращение количества интраокулярных манипуляций м времени операции; снижение риска интра- и послеоперационных осложнений. Кроме того, мобильность установки Femto LDV Z8 обеспечивает возможность выполнения хирургического вмешательства на одном операционном месте, исключает необходимость перемещения ребенка.
К.м.н. А.В. Егорова (Хабаровск) представила клинический случай, демон технику замены ИОЛ у ребенка после хирургии врожденной катаракты. Проблемы лечения ВК: профилактика послеоперационного воспаления и развития вторичной катаракты, сложности расчета ИОЛ, профилактика амблиопии. Сложности расчета ИОЛ у детей младшей возрастной группы включают определение рефракции цели, сложности диагностического обследования, ограничение в максимальной оптической силе имплантируемой ИОЛ.
Трудности в определении рефракции цели связаны с отсутствием единого подхода, сложностью с прогнозированием возрастного увеличения ПЗО, с отсутствием формул расчета ИОЛ у детей, особенно младшего возраста.
Методы коррекции индуцированной аметропии после хирургии ВК: очки, контактные линзы, замена ИОЛ, имплантация добавочных ИОЛ.
Автор привела клинический случай девочки 4 лет, которой в возрасте 8 месяцев была выполнена аспирация зонулярной катаракты 2-й степени на обоих глазах с имплантацией ИОЛ Acrysof IQ. На момент обращения в клинику выявлена миопия высокой степени, и было принято решение о замене ИОЛ.
Проведенная замена ИОЛ позволила эффективно и безопасно выполнить коррекцию индуцированной миопии, а также обеспечить максимально высокую остроту зрения обоих глаз.
«Склеральная фиксация ИОЛ у детей. Анализ ошибок за 10 лет» ‒ тема сообщения д.м.н. А.Ю. Расческова (Казань). В большинстве случаев внекапсульная фиксация ИОЛ у детей применяется при несостоятельности капсульной поддержки в результате предшествующей хирургии врожденной катаракты и РН, в меньшем количестве случаев при синдромальной аномалии хрусталика в результате травм и ПХО.
К.м.н. А.Ю. Расческов (Казань)
Преимущества склеральной фиксации заключаются в универсальности для любых моделей заднекамерных ИОЛ, в сохранении наиболее физиологического положения в глазу. ИОЛ склеральной фиксации не зависят от сохранности опорных анатомических структур глаза.
Основные проблемы – наклон оптики, децентрация и зрачковый захват ИОЛ, ломкость и укорочение (искривление) гаптики при выведении на склеру. Причины – дальний захват гаптики, стремление уменьшить диаметр склеротомии (23-25G). Упругая деформация гаптики в «слепом» или сквозном тоннеле, потеря гаптики – повторное выведение и укорочение приводит к значительной децентрации линзы. Решения: пинцеты 25G (прямой и изогнутый) с проточками для гаптики в губках, насечка склеры от склеротомии к тоннелю; смещение оппозитной склеротомии; переход на шовную фиксацию; ушивание зрачка; бандажные нити; термокоагуляция гаптики по типу «грибка».
В качестве заключения А.Ю. Расческов отметил, что склеральная фиксация трехчастных ИОЛ при отсутствии капсульной поддержки или при синдромальной патологии капсульно-связочного аппарата у детей остается в настоящее время методикой выбора, эффективной, доступной, относительно простой в исполнении, но требующей дополнительного витреального оснащения и соответствующих навыков.
Доклад «Хирургическое лечение катаракты у детей. Как избежать ошибок молодому хирургу?» был сделан д.м.н. И.С. Зайдуллиным (Уфа). Показаниями к ранней операции при ВК являются центральные помутнения хрусталика (3 мм и более), невозможность рассмотреть детали глазного дна при максимальной мидриазе. Сроки хирургических вмешательств при односторонних катарактах – до 4-6 недель, двусторонних – до 6-8 недель.
В 15% случаев при ВК диагностируется синдром ППГСТ. Диагностика переднего варианта синдрома ППГСТ выявляет сосуды на радужной оболочке, переходящие на хрусталик; помутнения хрусталика различной интенсивности; натянутые цилиарные отростки при максимальном мидриазе; мелкую переднюю камеру; микрофтальм. Кератометрия пораженного глаза >48,0 Д, при увеличении этого показателя на 3,0 и более диоптрий по сравнению с парным глазом диагностируется полная ретрохрусталиковая мембрана.
Техника операции – задняя центральная капсулэктомия с передней витрэктомией через трансцилиарный доступ. Послеоперационное лечение у детей грудного возраста включает наблюдение хирурга до 7-8 дней после операции (максимальная воспалительная реакция наблюдается на 5-7 лень); гормональные препараты продленного действия (дипроспан); местно – мидриатики (цикломед, ирифрин, тропикамид, атропин); НПВС (неванак); при ригидном зрачке после операции проводятся субконъюнктивальные инъекции (атропин, адреналин).
Воспалительные осложнения в виде зрачкового блока регистрируются в 0,7-8,1% случаев, по данным различных авторов. Причина в травматичности вмешательства, проявляющейся в плохой герметизации операционных разрезов, что приводит к вскрытию задней капсулы с выпадением стекловидного тела. Профилактика – базальная иридэктомия с передней витрэктомией, применение мидриатиков в послеоперационном периоде, а также адекватное противовоспалительное лечение.
Подводя итог, д.м.н. И.С. Зайдуллин подчеркнул, что с учетом возрастных и функциональных особенностей глаз грудных детей с врожденной катарактой и необходимостью длительного обучения технике операций, рекомендуется проводить вмешательства в крупных детских офтальмологических центрах, хирурги которых имеют опыт лечения данной патологии.
