25-26 февраля 2021 года в режиме онлайн состоялась II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Лечение глаукомы: инновационный вектор». Организатором конференции выступил ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова».
Председатель оргкомитета профессор Н.С. Ходжаев (Москва).
Президиум конференции:
Д.м.н. А.Н. Куликов (Санкт-Петербург);
Профессор Р.Р. Файзрахманов (Москва);
Профессор Т.Н. Юрьева (Иркутск);
К.м.н. А.А. Антонов (Москва);
Профессор В.В. Черных (Новосибирск);
Профессор А.В. Золотарев (Самара);
Профессор В.В. Страхов (Ярославль)
Со словами приветствия к участникам конференции обратился генеральный директор ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» профессор А.М. Чухраёв, который выразил надежду в том, что «авторитетное мнение участников конференции в вопросах диагностики и лечения этой сложной патологии будет учитываться всеми российскими офтальмологами в их клинической практике. Недавние перекосы в сторону консервативного лечения, на мой взгляд, преодолеваются, и ваши четкие рекомендации относительно перехода от одного вида лечения к другому (комбинированное лечение должно стать нормой – это все понимают) будут очень важны. В это сложное время мы не забываем о своей миссии, о роли национальных медицинских исследовательских центров ‒ вооружить каждого врача самыми передовыми знаниями в области профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с глаукомой».
Микроимпульсные лазерные технологии лечения глаукомы: на шаг впереди
Открыл работу конференции д.м.н. А.Н. Куликов (Санкт-Петербург), сделавший от группы авторов доклад на тему «Лазерная циклодеструкция». Одним из эффективных способов лечения рефрактерной глаукомы является диод-лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция (ДЛТКЦ), которая практически вытеснила другие непроникающие методики воздействия на цилиарное тело благодаря сопоставимым результатам при более высокой безопасности.
Однако проведение ДЛТКЦ может сопровождаться развитием таких осложнений, как послеоперационное воспаление от реактивного иридоциклита до фибринозного увеита; гифема; гемофтальм; эпителиальные дефекты роговицы; атония зрачка; гипотония; фтизис; снижение остроты зрения.
По мнению авторов, большая часть осложнений связана с невозможностью точного индивидуального дозирования лазерного излучения, в связи с чем была предложена, изучена в эксперименте и апробирована в клинической практике у пациентов с терминальной глаукомой новая методика выполнения диод-лазерной транссклеральной циклодеструкции – диод-лазерная транссклеральная циклотермотерапия (ДЛТЦТТ), отличающаяся более высоким уровнем безопасности.
Одной из основных современных офтальмологических эндоскопических систем является Е2 Laser and Endoscopy System (Endo Optics, США). Как правило, операция выполняется совместно с факомульсификацией.
В рамках исследования было выполнено 89 комбинированных операций (ФЭК+ЭЛЦД). Критериями включения стали наличие глаукомы I-IV стадии; начальной осложненной катаракты; недостижение целевого ВГД.
К концу наблюдения у пациентов с I стадией снижение ВГД составило 21,3%; количество применяемых гипотензивных препаратов достоверно снизилось на 46,6%; показатель MD стабилизирован в течение года (р=0,47); острота зрения в результате комбинированного вмешательства повысилась на 73,1%. У пациентов со II стадией снижение ВГД составило 17,7%; количество применяемых гипотензивных препаратов достоверно снизилось на 55,1%; показатель MD стабилизирован в течение года; острота зрения повысилась на 70,2%. У пациентов с III стадией снижение ВГД составило 22,3%; количество применяемых гипотензивных препаратов достоверно снизилось на 46,3%; показатель MD стабилизирован в течение года; острота зрения повысилась на 53,2%.
С докладом на тему «Микроимпульсная лазерная хирургия в алгоритме лечения неоваскулярной глаукомы» от группы авторов выступила Е.А. Смирнова (Москва). Среди методов лечение неоваскулярной глаукомы выделяются патогенетические методы, медикаментозная терапия, хирургическое лечение. Хирургическое лечение включает фистулизирующие операции и имплантацию трубчатых дренажей; вмешательства на цилиарном теле ‒ циклодеструктивные операции и микроимпульсную лазерную хирургию.
Преимущества микроимпульсной лазерной хирургии глаукомы заключаются в замене непрерывного лазерного воздействия пакетами микроимпульсов продолжительностью 50-100 нс с периодом покоя между импульсами; в дозированном воздействии на цилиарное тело с уменьшением фокального перегревания; в снижении количества осложнений при сравнимой эффективности; возможно применение на более ранних стадиях глаукомы, может выполняться повторно.
Механизмы гипотензивного эффекта микроимпульсной циклофотокоагуляции: избирательное воздействие на пигментный эпителий цилиарного тела; усиление оттока водянистой влаги через увеосклеральный путь оттока; пилокарпиновый эффект.
Оценка результатов применения микроимпульсной лазерной хирургии в лечении пациентов с неоваскулярной глаукомой позволила авторам прийти к выводу о том, что этот метод может применяться на любом этапе лечения неоваскулярной глаукомы в качестве первого этапа перед хирургическим лечением, с целью снижения ВГД в комплексе с проведением панретинальной лазеркоагуляции, совместно с применением анти-VEGF препаратов, а также как органосохраняющая операция на терминальной стадии глаукомы.
По полученным клиническим данным, у пациентов после микроимпульсной лазерной хирургии глаукомы отмечается уменьшение неоваскуляризации радужки и структур угла передней камеры. При снижении гипотензивного эффекта возможно повторное проведение микроимпульсной лазерной хирургии глаукомы.
Об опыте повторного применения мЦФК у пациентов с рефрактерной оперированной глаукомой от группы авторов рассказал И.В. Максимов (Москва). В исследовании приняли участие 70 пациентов, неоднократно перенесшие антиглаукомные операции проникающего и непроникающего типа. Срок наблюдения составил 12 месяцев.
Результаты проведенных вмешательств показали, что стабилизация ВГД в течение всего периода наблюдений после однократной процедуры мЦФК у больных с оперированной некомпенсированной рефрактерной глаукомой отмечались в 53 случаях, в 17 случаях потребовалось повторное проведение процедуры.
Длительность сохранения гипотензивного эффекта после проведенного однократного лечения больных с рефрактерной глаукомой зависит преимущественно от стадии глаукомы: при II стадии – 9-12 мес.; при III стадии – 6-12 мес.; при IV стадии – 3-6 мес.
Проведение однократной и повторной процедуры мЦФК в значениях лазерной энергии от 100 Дж до 125 Дж показало эффективность и безопасность данного метода.
По мнению авторов, возможен пересмотр базовых параметров процедуры мЦФК со 100 Дж до 125 Дж с целью достижения более длительного гипотензивного эффекта у больных с некомпенсированной оперированной рефрактерной глаукомой.
А.В. Сидорова (Москва) сделала сообщение на тему «Технология Micro Pulse в сочетании с дренажной хирургией рефрактерной глаукомы». Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы (операции 2-го выбора) включает применение клапана Ahmed и Molteno, микрошунта Ex-PRESS, а также СТЭК, НГСЭ с использование различных дренажей.
Среди проблем хирургического лечения рефрактерной глаукомы автор отметила рубцевание созданных путей оттока в 15-20% случаев, осложнения дренажной хирургии, эффективность дренажной хирургии (55-60%).
Для пролонгирования гипотензивного эффекта авторами было предложено использование комбинированных методов хирургического лечения, включающих Ex-PRESS + мЦФК и Ahmed + мЦФК. При комбинированном лечении дренажная хирургия обеспечивает создание дополнительных путей оттока ВГЖ, микроимпульсная хирургия – снижение продукции ВГЖ.
Результаты работы показали, что пациентам с глаукомой 2-3 степени рефрактерности в комплексе с формированием дополнительных путей оттока из передней камеры целесообразно проводить одномоментное снижение продукции ВГЖ.
Снижение продукции ВГЖ достигается путем проведения имплантации дренажа совместно с микроимпульсной лазерной хирургией глаукомы, что способствует включению нескольких механизмов снижения ВГД в лечении рефрактерной глаукомы.
Комбинированное лечение пациентов с рефрактерной глаукомой, включающее имплантацию дренажей Ex-PRESS и Ahmed и секторальную мЦФК, является эффективным и безопасным методом снижения ВГД.
О результатах применения мЦФК в лечении пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ рассказала к.м.н. Н.В. Поступаева (Хабаровск). Наряду с хирургическими операциями, общепризнанными в лечении глаукомы являются методы воздействия на цилиарное тело. Однако циклодеструктивные операции имеют свои недостатки: субатрофия глазного яблока; воспалительная реакция, увеит; гифема; ожоги конъюнктивы; развитие катаракты; возможность применения в основном при терминальной болящей глаукоме.
При проведении ЦФК в микроимпульсном режиме стандартный рабочий цикл подачи серии импульсов составляет 31,3%, в остальное время лазер выключен.
Микроимпульсное лазерное воздействие обеспечивает дозированную подачу лазерной энергии; сокращает время воздействия лазера на цилиарное тело и ткани глаза, снижает их перегревание, деструкцию; снижается число послеоперационных осложнений.
К возможным механизмам снижения ВГД после мЦФК относят: активацию увеосклерального оттока за счет расширения межклеточного пространства; снижение продукции внутриглазной жидкости; формирование интрасклеральных пор; селективное воздействие на пигментный эпителий цилиарного тела.
Целью исследования явилась оценка клинической эффективности и безопасности применения мЦФК в лечении пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ.
Исследования показали, что мЦФК является эффективной и безопасной операцией для нормализации ВГД у большинства пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ (94%) при сроках наблюдения в 6 мес.
Более выраженное снижение ВГД на первые сутки и в сроки наблюдения в 6 мес. после операции отмечено у пациентов до 60 лет по сравнению с пациентами старше 71 года.
Снижение ВГД на первые сутки после операции более значимо отмечено у пациентов с темным цветом радужки по сравнению со светлой радужкой.
У пациентов с развитой стадией ПОУГ уровень ВГД на первые сутки после операции снизился более выраженно по сравнению с далеко зашедшей стадией.
По мнению автора, необходимо проведение дальнейших клинико-функциональных исследований эффективности мЦФК в отдаленные сроки наблюдения.
Н.О. Михайлов (Чебоксары) в своем докладе провел сравнительный анализ эффективности транссклеральной лазерной ЦФК в непрерывном режиме и мЦФК в лечении болящей терминальной стадии глаукомы.
Как отмечает автор, классическая лазерная ЦФК и мЦФК являются эффективными методами лечения. Во всех случаях удалось купировать болевой синдром.
С помощью ЛЦФК возможно получить более выраженный гипотензивный эффект, однако мЦФК продемонстрировала более высокий уровень безопасности для пациента.
Для выработки оптимальных параметров воздействия, оценки долгосрочности полученного результата и частоты отдаленных послеоперационных осложнений требуется более длительный период наблюдения.
А.А. Маркова (Чебоксары) сделала доклад на тему «Отдаленные результаты эндоскопической циклопластики (ЭЦПЛ) в лечении больных с закрытоугольной глаукомой с плоской радужкой». Среди способов лечения ПЗУГ с плоской радужкой автор отметила гипотензивную медикаментозную терапию, периферическую лазерную иридэктомию, аргоновую лазерную иридопластику.
Цель работы заключалась в изучении отдаленных результатов, эффективности и безопасности ультразвуковой ФЭК с имплантацией ИОЛ в сочетании с ЭЦПЛ в лечении больных ПЗУГ с плоской радужкой.
Результаты работы показали отсутствие значительных интра- и послеоперационных осложнений; в послеоперационном периоде наблюдалось повышение остроты зрения; через 2 года после операции компенсация ВГД в 95,7% случаев была достигнута без применения гипотензивной терапии.
По данным томографии, отмечено повышение коэффициента легкости оттока и отсутствие выраженных изменений показателя продукции внутриглазной жидкости.
Через 2 года после операции ширина УПК, по данным ОКТ переднего отрезка, составила 29,1%; по данным УБМ, отмечено увеличение морфометрических показателей иридоцилиарной зоны, отражающих степень открытия УПК.
С докладом на тему «Лазерные операции на цилиарном теле – кому и когда» выступила к.м.н. М.М. Правосудова (Санкт-Петербург). На примере Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» автор представила эволюцию лазерных операций на цилиарном теле, таких как транссклеральная диодлазерная коагуляция цилиарного тела, ультразвуковая ФЭК с имплантацией заднекамерной ИОЛ в сочетании с эндолазерной циклофотокоагуляцией (ЭЦФК).
Метод ЭЦФК применяется при лечении пациентов с артифакией/афакией при ПЗУГ, синдроме плоской радужки, различных формах вторичной глаукомы (неоваскулярная, травматическая и др.), при рефрактерной глаукоме после безуспешных операций фильтрующего типа; в комбинации с УЗ ФЭК – при закрытоугольной глаукоме с декомпенсированным ВГД и органическим заращением иридокорнеального угла даже при прозрачном хрусталике.
Микроимпульсная ЦФК является методом выбора после безуспешных операций фильтрующего типа; при неоваскулярной глаукоме; травматической глаукоме, вторичной глаукоме после операций по поводу отслойки сетчатки, вызванной введением силикона; в лечении первичной глаукомы на любой стадии, как первый, наиболее безопасный этап хирургического лечения у пациентов с тяжелой общей сопутствующей патологией, которым невозможно применить проникающую хирургию, а также у пациентов, отказывающихся от проникающей хирургии глаукомы.
Преимуществами мЦФК являются отсутствие осложнений, минимальное деструктивное воздействие на цилиарное тело, безопасность, хорошая переносимость пациентами, возможность использования на всех стадиях глаукомы.
