В поисках рационального баланса между терапией и хирургией глаукомы. Оптимизация исходов после хирургических вмешательств
Открыл работу секции профессор В.П. Еричев (Москва), представивший доклад на тему «Еще раз о переходе к хирургическому лечению глаукомы». В настоящее время около 500 тыс. потенциальных больных не знают о своем заболевании; у каждого пятого больного продолжается распад зрительных функций при нормализованном офтальмольмотонусе; снижается хирургическая активность, снижается эффективность антиглаукомных операций; не наблюдается тенденция к снижению слепоты и слабовидения вследствие глаукомы.
Принципы хирургического лечения: своевременность смены тактики; правильный выбор хирургического пособия; техническая безупречность выполнения хирургического вмешательства; корректная предоперационная подготовка и послеоперационное ведение.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются повышенное выше индивидуальной нормы ВГД; нестабилизированные зрительные функции.
Относительные показания к хирургическому лечению – непереносимость местной терапии; отсутствие условий для соблюдения режима; снижение качества жизни, связанного с лечением; отсутствие мотивации к лечению; невозможность регулярного квалифицированного медицинского контроля; сниженный интеллект; недоступность лекарственных препаратов; возможные последствия длительной терапии глаукомы.
Основные типы вмешательств: операции фильтрующего типа; операции фистулизирующего типа (дренажная хирургия); энергетические вмешательства.
Далее профессор В.П. Еричев дал сравнительную оценку операций фильтрующего и фистулизирущего типа; проиллюстрировал взаимосвязь исходов антиглаукомных операций от частоты инстилляций препаратов, содержащих бензалкония хлорид. Докладчик обратил внимание на то, что каждая дополнительная капля БХ-содержащего препарата увеличивает риск наступления ранней неудачи гипотензивной операции в 1,21 раза.
Необходимая модель поведения, по мнению В.П. Еричева, должна заключаться в следующем: ранняя диагностика – эффективная терапия; поздняя диагностика – ранняя хирургия.
Д.м.н. С.Ю. Петров (Москва) в докладе «Современная хирургия первичной глаукомы: смена парадигм» со ссылкой на клинические рекомендации по лечению ПОУГ отметил, что уровень ВГД может быть понижен с использованием местной медикаментозной терапии, лазерного лечения или хирургических методов (как в случае использования отдельного метода, так и в комбинации). В лечении ПОУГ нередко требуется использование максимально переносимой медикаментозной терапии, а также более активное применение лазерного и хирургического методов.
В качестве метода первого выбора Европейское глаукомное общество рекомендует СЛТ. Эффективность СЛТ сравнима с местной гипотензивной терапией и рекомендуется для стартовой терапии при начальной и развитой стадии.
Минздрав РФ рекомендует проведение ЛТП для снижения ВГД в начальной и развитой стадии с умеренно повышенным уровнем ВГД в качестве альтернативной стратегии медикаментозной терапии, при этом ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт.ст.).
Методы хирургического лечения рекомендуются с целью достижения целевого давления для предотвращения прогрессирования заболевания при прогрессирующем распаде зрительных функций при уровне ВГД, не выходящем за пределы верхней границы среднестатистической нормы, но превышающем его целевые показатели.
«Управление репаративными процессами в хирургии глаукомы: проблемы и перспективы» ‒ тема доклада, сделанного от группы авторов профессором А.В. Золотаревым (Самара). Управление репаративными процессами в хирургии глаукомы связано с борьбой с избыточным рубцеванием, профилактикой избыточного рубцевания. Борьба с избыточным рубцевание направлена на минимизацию операционной травмы; использование дренажей; на ревизию/реоперацию; на применение антиметаболитов.
Несмотря на то, что применение антиметаболитов с различными механизмами действия представляет собой перспективное направление в хирургии глаукомы, широкое применение антиметаболитов в настоящее время сдерживается недостаточной изученностью многих потенциально эффективных молекул и рядом других факторов, не в последнюю очередь, юридических.
Профилактика избыточного рубцевания подразумевает отказ от консервантов при медикаментозном лечении, что является простым и доступным решением при гипотензивном лечении глаукомы.
Профессор А.В. Золотарев подчеркнул, что бесконсервантная терапия глаукомы более эффективна сама по себе и не снижает эффективность последующей хирургии.
Продолжила тему коррекции избыточного рубцевания д.м.н. Е.В. Карлова (Самара), выступившая с от группы авторов с докладом «Экспериментальное обоснование применения селективных иммунодипрессантов для коррекции избыточного рубцевания в хирургии глаукомы». Наиболее перспективной стратегией в коррекции процесса заживления послеоперационной раны в хирургии глаукомы является таргетное воздействие на различные звенья процесса рубцевания.
Способностью избирательно подавлять некоторые звенья из каскада воспаления и пролиферации обладают иммунодипрессанты с избирательным механизмом действия. Для данных веществ отмечается высокий уровень безопасности, что обеспечивает возможность длительного воздействия.
В результате исследований циклоспорина А и эверолимуса были определены оптимальные условия насыщения дренажей этими веществами, обеспечивающие равномерное пролонгированное высвобождение лекарственных веществ в терапевтических концентрациях без приближения к токсическим значениям. При этом достигнуто высвобождение циклоспорина А из материала дренажа в течение 7 дней, эверолимуса – в течение 13 дней.
Терапевтические концентрации селективных иммунодипрессантов при местном применении при выполнении гипотензивных вмешательств составили для циклоспорина А – 0,05-2,0 мкг/мл, для эверолимуса – 0,5-2,0 мкг/мл., при этом признаков цитотоксичности препаратов в данных диапазонах концентраций обнаружено не было.
Согласно данным офтальмологического обследования животных и гистологического анализа зоны операции, насыщение биорезорбируемых антиглаукоматозных дренажей на основе полимолочной кислоты селективными иммунодипрессантами (циклоспорином А либо эверолимусом) способствовало улучшению морфологических показателей функционирования фильтрационных подушек и ослаблению процессов воспаления и пролиферации в ране склеры и конъюнктивы без оказания токсического эффекта на структуры глаза.
В эксперименте in vivo доказано, что пролонгированное применение циклоспорина А и эверолимуса, сорбированных на биорезорбируемых дренажах на основе полилактида в зоне фильтрующего антиглаукоматозного вмешательства, способствует повышению гипотензивного эффекта операции в течение, как минимум, 6 месяцев без увеличения частоты развития осложнений.
В настоящем исследовании способ насыщения дренажей циклоспорином А рассматривали с точки зрения удобства применения ex tempore в условиях операционной.
Поскольку при системном применении обнаруживают синергизм в действии циклоспорина А и эверолимуса, возможна разработка способа комбинированного насыщения антиглаукоматозных дренажей данными препаратами и проведение соответствующих доклинических и клинических испытаний.
Полученные терапевтические и токсические концентрации препаратов в эксперименте на культуре клеток фибробластов теноновой капсулы человека создают возможность разработки систем доставки лекарств с циклоспорином А и эверолимусом для коррекции состояний, сопровождающихся фиброзом конъюнктивы.
Вопросы менеджмента и мониторинга глаукомы
С докладом «Объективные критерии мониторинга первичной глаукомы» выступил профессор В.В. Страхов (Ярославль). Главные критерии мониторинга глаукомы – ВГД (тонометрия), функциональные критерии (периметрия), структурные критерии (офтальмоскопия и ОКТ).
При мониторинге глаукомы необходимо соблюдать частоту контроля структуры и функции: в первые два года мониторинга обязательны для всех 6 измерений полей зрения и 4 ОКТ. Желательны ежеквартальные исследования САП, ЭФИ и ОКТ.
По истечении первых 2-х лет: в ранние стадии ПОУГ и при стабилизации исследования VF и ОКТ возможно проводить с интервалом более 6 мес. в поздние стадии и при прогрессировании процесса интервал между исследованиями составляет менее 6 мес.
Профессор А.В. Золотарев (Самара) от группы авторов выступил с докладом «Нидлинг с использованием полимерного дренажа Healaflow в хирургии глаукомы». Как отметил докладчик, рубцевание представляет собой существенный и усиливающийся фактор, влияющий на эффективность гипотензивной хирургии. Важным методом восстановления фильтрационной подушечки при рубцевании после гипотензивных операций является нидлинг. Реальная необходимость нидлинга нарастает угрожающими темпами.
В современных условиях нидлинг ‒ это практически микрореконструктивная операция, направленная на ревизию фильтрационной зоны при помощи инъекционной иглы и восстановление субконъюнктивальной фильтрации.
Зачастую в дополнение к гидро-нидлингу необходимо проведение механического (острого) рассечения фиброзных спаек.
Как показывает опыт, субконъюнктивальное введение 5 фторурацила, митомицина С, дексаметазона и бевацизумаба при нидлинге не способствует длительному поддержанию субконъюнктивальной полости, что вызывает необходимость применения дренажа.
Использование вязко-эластического дренажа Healaflow существенно облегчает проведение нидлинга, особенно при наличии выраженного фиброза, расширяет возможности нидлинга и показания к его выполнению.
К.м.н. Г.Ш. Аржиматова (Москва) в своем докладе осветила организационно-эпидемиологические и клинико-экономические аспекты мониторинга и лечения глаукомы в московском регионе. В Москве глаукомой страдают около 1% населения. Средства, затраченные из бюджета на лечение глаукомы, составляют около 70% всех средств, затрачиваемых на бесплатные и льготные рецепты, отпускаемые для офтальмологических больных.
В последние годы широкое распространение получил диагноз «глазная гипертензия». Его устанавливают в тех случаях, когда выявляется повышение ВГД неглаукоматозного характера.
Проблемы ранней диагностики глаукомы включают организационные вопросы; материально-техническое обеспечение; отсутствие четкой границы «здоровье – болезнь»; условность нормативов.
Организационные проблемы диагностики глаукомы: на весь московский мегаполис всего один городской глаукомный центр; в поликлиниках нет «глаукомных дней»; 12 минут недостаточно для обследования глаукомного больного; выраженный дефицит среднего медицинского персонала; сложности в получении льготных глаукомных препаратов; недостаточная материально-техническая база.
За последние 10 лет существенно вырос удельный вес далеко зашедшей глаукомы, с 5,6% до 43,3%.
Стратегия лечения глаукомы заключается в сохранении зрительных функций; тактика – в нормализации внутриглазной гидродинамики, коррекции гемодинамических сдвигов, нормализации микроциркуляции, коррекции метаболизма, нейропротекции.
Основные правила лечения глаукомного пациента включают следующие положения: лечение должно быть патогенетически ориентировано; начинать лечение необходимо с максимально эффективного препарата; снижение ВГД в дебюте лечения должно быть на уровне 30% от исходного; необходимо помнить о противопоказаниях для назначения препаратов и строго соблюдать их; нельзя назначать несколько препаратов одной группы одновременно; целесообразно добиваться достаточного гипотензивного эффекта минимальным количеством препаратов; фиксированные комбинации предпочтительнее сочетаний препаратов; необходимо помнить о правилах назначения фиксированных комбинаций; важен контроль ВГД, особенно при начале лечения или изменении гипотензивного режима.
При хирургическом вмешательстве для достижения наилучшего эффекта необходимы следующие условия: дифференцированный подход, тщательная подготовка, минимизация операционной травмы, интраоперационная диагностика сохранности трабекулярного пассажа ВГЖ, квалифицированный послеоперационный мониторинг.
В заключение Г.Ш. Аржиматова обратила внимание на следующие важные аспекты в лечении глаукомы: назначение гипотензивного лечения оперированным больным под контролем ВГД; необходимо вовремя провести ИАГ-лазерную трабекулопунктуру после непроникающей операции; назначение миотиков крайне нежелательно; при субкомпенсации (некомпенсации) ВГД может быть эффективна процедура нидлинга.
… Подводя итог работе конференции, председатель оргкомитета, заместитель генерального директора ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по организационной работе и инновационному развитию профессор Н.С. Ходжаев сказал: «Не осталось ни одного аспекта проблемы глаукомы, который бы мы не затронули в течение двух дней насыщенной работы конференции: фундаментальные аспекты патогенеза глаукомы, ранней диагностики глаукомы до наступления морфологических изменений, малоинвазивные хирургические направления, поиски рациональных, эффективных, безопасных подходов в медикаментозной терапии, а также организационные моменты, вопросы эпидемиологии. Думаю, что решение этих вопросов является залогом того, что мы сможем сделать важный шаг в борьбе с этой тяжелой патологией».
Репортаж подготовил Сергей Тумар