В поисках путей повышения эффективности хирургии различных форм
Профессор С.Ю. Анисимов (Москва) остановился на возможностях повышения эффективности антиглаукоматозных операций при развитых и далеко зашедших стадиях. В частности, докладчик отметил применение митомицина С в качестве цитостатического препарата и его неоднозначное действие; дренажные устройства, способствующие оттоку жидкости из передней камеры, ‒ Molten, Krupin, Schocket, Baerveldt, Ahmed, Ex-PRESS шунт; устройства, препятствующие избыточному рубцеванию (склеросклеральному и склероконъюнктивальному) и обеспечивающие пассивный ток жидкости из передней камеры, ‒ Ксенопласт, IGen, HealaFlow, Glautex и др.
Далее С.Ю. Анисимов остановился на преимуществах применения костного коллагена «Ксенопласт».
Профессор Р.Р. Файзрахманов (Москва) сделал доклад на тему «Оперативное лечение вторичной глаукомы на фоне силиконовой тампонады витреальной полости». Факторами, приводящими к развитию глаукомы при силиконовой тампонаде в раннем послеоперационном периоде, являются зрачковый блок, связанный с давлением силиконового масла на иридохрусталиковую диафрагму; острая воспалительная реакция трабекулярной сети; миграция силикона в переднюю камеру; обтурация путей оттока ВГЖ; обострение ранее существовавшей необнаруженной глаукомы; ответ на послеоперационную стероидную терапию.
При длительной силиконовой тампонаде глаукома может развиться в 40% случаев.
Механизмы развития глаукомы в позднем послеоперационном периоде: инфильтрация трабекулярной сети пузырьками эмульсифицированного силикона; хроническое воспаление и закрытие угла синехиями.
В качестве оперативного метода коррекции офтальмотонуса применяются лазерные методы, удаление силиконового масла, комбинация антиглаукомных операций.
Наиболее часто применяемым методом является лазерная иридэктомия. Для лечения вторичной глаукомы при силиконовой тампонаде используется трансклеральная циклофотокоагуляция.
При афакии необходимо провести имплантацию ИОЛ для создания барьера между передней камерой глаза и витреальной полостью.
С докладом «Сравнение клинической эффективности дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии (ДАЛС) и синустрабекулэктомии (СТЭК) в лечении ПОУГ – 24 месяца наблюдения» выступил к.м.н. Д.В. Лапочкин (Москва). Среди осложнений проникающих антиглаукоматозных операций (АГО) автор выделил гипотонию, цилио-хориоидальную отслойку, гифему, кистозную фильтрационную подушку, прогрессирование катаракты, оптические аберрации.
Схема операции ДАЛС: 2 пути оттока, аутодренаж, аутоклапан, склерэктомия. Вмешательство предполагает отсутствие швов на склере. Гипотензивная эффективность ДАЛС выше, чем у СТЭК на 19,2% при I-II стадии ПОУГ и на 18,9% при III-IV стадии ПОУГ.
Таким образом, высокая гипотензивная эффективность, низкий процент осложнений, стандартизация выполнения технологии ДАЛС с использованием одноразовых инструментов позволяют считать дренирующую аутоклапанную лимбосклерэктомию операцией выбора в хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы.
«Комплексная технология лазерной хирургии пигментной глаукомы» — тема сообщения, с которым выступил д.м.н. С.В. Балалин (Москва). Цель исследования заключалась в анализе эффективности комплексной технологии лазерной хирургии пигментной глаукомы: I этап – Yag-лазерная иридэктомия; II этап – селективная лазерная трабекулопластика (многоэтапная СЛТ с целью достижения слабой степени пигментации трабекулы по окружности в 360º).
Критерием отбора пациентов для выполнения комплексной технологии лазерной пигментной глаукомы является достижение индивидуального уровня ВГД на фоне медикаментозного лечения.
Клинические примеры показали, что комбинированная технология лазерной хирургии первичной открытоугольной пигментной глаукомы в виде Yag-лазерной иридэктомии и многоэтапной селективной трабекулопластики является эффективной и безопасной, может быть выполнена при условии снижения повышенного офтальмотонуса на фоне медикаментозного лечения до индивидуального уровня ВГД.
В докладе «Лазерные технологии в лечении псевдоэксфолиативной глаукомы» к.м.н. Т.В. Соколовская (Москва) представила результаты изучения эффективности лазерных методов активации трабекулы (СЛТ+Yag-ЛАТ) при лечении псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ).
Все операции прошли без осложнений. В послеоперационном периоде назначались НПВС в течение 1 недели. Ранее назначенные гипотензивные средства не отменялись до нормализации ВГД.
Степень снижения ВГД после СЛТ составила 25,2%, после СЛТ+Yag-ЛАТ – 32%. Нормализация ВГД после СЛТ – в 67% случаев, после СЛТ+Yag-ЛАТ – в 78% случаев. Отмена гипотензивных средств после СЛТ – в 9% случаев, после СЛТ+Yag-ЛАТ – в 16% случаев.
Таким образом, проведение лазерной активации трабекулы является эффективным и безопасным методом лечения начальной псевдоэксфолиативной глаукомы. Сочетание селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) и Yag-лазерной активации трабекулы (Yag-ЛАТ) повышает результативность вмешательства.
С.С. Жуков (Калуга) от группы авторов выступил с докладом на тему «Интраоперационное iOCT в оптимизации непроникающей хирургии глаукомы». Цель работы заключалась в оценке роли iOCT в непроникающей хирургии глаукомы и при использовании различных видов дренажей (ксенопласт, гидрогелевый дренаж, Igen, Glautex).
Преимущества iOCT: выбор зоны операции (рубцовые изменения конъюнктивы), оценка профиля УПК, контроль разреза склеры, контроль толщины выкраиваемого лоскута, оценка степени фильтрации ВГЖ, оценка толщины и целостности трабекулы.
Недостатки iOCT: цена оборудования, опыт и навыки хирурга, ограниченная область и глубина визуализации, экранирование визуализации от металлических инструментов, нет автоматического определения выкраиваемой ткани.
В непроникающей хирургии глаукомы iOCT позволяет хирургу выйти на новый уровень визуализации, осуществлять контроль качества проводимой хирургической операции на всех ее этапах, оценить эффективность хирургии (толщину трабекулы, степень фильтрации), снизить риск осложнений, проводить объективную регистрацию операции.
К вопросу патофизиологии глаукомного процесса. Возможности медикаментозной коррекции
Профессор Н.И. Курышева (Москва) в своем докладе пытается дать ответ на вопрос «Есть ли перспективы у нейропротекции при глаукоме?» Нейропротекция – это направление лечения, целью которого является прямое предотвращение или снижение степени повреждения нейронов. В настоящее время не доказана эффективность ни одного нейропротектора при глаукоме.
Нейропротекция, по мнению автора, – это не снижение ВГД и не улучшение глазного кровотока. Доказать нейропротекторное действие препарата значительно сложнее, чем доказать его гипотензивное действие. Доказательств прямого нейропротекторного действия препаратов мало, клинические данные по этой проблеме единичны.
На сегодняшний день стандарта для нейропротекторного лечения глаукомы пока не существует. Зафиксировать раннее прогрессирование заболевания методом автоматической статической периметрии возможно только при условии частого выполнения исследования.
Результаты исследований нейропротекторных свойств различных препаратов позволили автору прийти к выводу о том, что единственным препаратом, нейропротекторные свойства которого доказаны как в эксперименте, так и в клиническом исследовании, максимально соответствующем стандартам доказательной медицины, является бримонидин.
«Значимость воздействия на кровоток при выборе патогенетической терапии глаукомы» ‒ тема доклада д.м.н. И.А. Лоскутова. Среди патогенетических механизмов развития глаукомной оптической нейропатии одно из ведущих мест занимает нарушение микроциркуляции. Неоднородность микроциркуляции при глаукоме определяет необходимость дифференцированного подхода как к выбору местной гипотензивной терапии, так и различным типам оперативного лечения.
Клиническая значимость исследований кровотока при глаукоме до конца не изучена.
Далее автор остановился на возможном влиянии на кровоток таких препаратов, как дорзоламид, бринзоламид, бримонидин.
По данным литературы, бримонидин способен поддерживать в неизменном виде ауторегуляцию глазного кровотока, что играет важную роль при глаукоме, особенно нормального давления, способствует защите пациентов с ПОУГ от сбоя ауторегуляции глазного кровотока, восстановлению ретинальной сосудистой ауторегуляции у пациентов с нормотензивной глаукомой.
По мнению зарубежных авторов, бримонидин способствует сохранению полей зрения. Если бримонидин применялся до ишемического повреждения нервных клеток сетчатки, он демонстрировал наибольший эффект защиты ганглиозных клеток сетчатки; если бримонидин применялся через несколько часов после повреждения или позже, наблюдался слабый или умеренный эффект защиты ганглиозных клеток сетчатки.
Очевидно, делает вывод автор, что в лечении глаукомы невозможно ограничиваться местной гипотензивной терапией, и все более перспективными становятся патогенетические подходы к лечению глаукомы, направленные на улучшение кровоснабжения и защиту полей зрения.
К.м.н. Н.В. Волкова (Иркутск) в докладе «Оценка ретинального и хориоидального кровотока в ранние и отдаленные периоды после непроникающей глубокой склерэктомии» отметила со ссылкой на данные литературы, что сосудистая теория патогенеза является предметом интенсивных научных дискуссий, направленных на установление взаимосвязи между развитием глаукомной оптической нейропатии, уровнем ВГД и сосудистыми факторами. Компонент хронической ишемии, несомненно, играет ключевую роль в прогрессировании ГОН.
Цель работы заключалась в оценке динамики перипапиллярного, ретинального и хориоидального кровотока в ответ на редукцию ВГД после непроникающей глубокой склерэктомии у пациентов с ПОУГ.
Использование ОКТ и ОКТ-А в оценке динамики плотности перипапиллярного капиллярного сплетения, поверхностного капиллярного сплетения после НГСЭ, в оценке динамики плотности глубокого капиллярного сплетения после НГСЭ демонстрирует очевидное влияние снижения ВГД на ретинальную, перипапиллярную и хориоидальную гемоперфузию, что позволяет понять патогенетические механизмы гипотензивных эффектов операций фильтрующего типа при глаукоме.
Дальнейшее изучение ОКТ и ОКТ-А эффектов, по мнению авторов, позволит не только выявить гемодинамические биомаркеры, но, возможно, на объективной основе пересмотреть принятые алгоритмы лечения пациентов с ПОУГ в пользу ранней хирургии.
Д.м.н. С.Ю. Петров (Москва) в докладе «Эволюция глазных капель, эра препаратов без консервантов» обратил внимание на то, что Минздрав РФ рекомендует применять бесконсервантные гипотензивные антиглаукомные капли пациентам с заболеваниями тканей глазной поверхности, с дисфункцией мейбомиевых желез и хроническими аллергическими реакциями в качестве препаратов стартовой терапии с целью снижения ВГД.
Длительное применение бензалкония хлорида в составе гипотензивной терапии оказывает прямое токсическое и воспалительное действие на ткани переднего отрезка глаза, способствуя прогрессии симптомов «сухого глаза» и снижению эффективности антиглаукомной хирургии.
Снижение выраженности ССГ можно добиться бесконсервантными препаратами, снижением частоты инстилляций (применением фиксированных комбинаций), бесконсервантными слезозаменителями, ранним лазерным/хирургическим лечением.
Применение бесконсервантных препаратов способствует как сохранению исходной морфологии тканей поверхности глаза, так и ее нормализации при переключении с консервантной терапии.
«Глаукома и ВМД: один нутрицевтик на две мишени» — тема сообщения к.м.н. Е.К. Педановой (Москва), в котором автор подробно остановилась на свойствах биологически активной добавки «Визлея».
С докладом на тему «Возможности создания алгоритмов с лечении пациентов с глаукомой» от группы авторов выступил к.м.н. А.А. Антонов (Москва).
Для выбора адекватной тактики лечения необходимо определить этапы назначения местных инстилляционных препаратов: стартовая терапия в большинстве случаев заключается в применении одного гипотензивного средства с минимальными побочными эффектами и удобным режимом дозирования; при недостижении целевых значений ВГД и признаках ГОН возможно использование усиленной терапии, которая позволяет более выраженно воздействовать на гидродинамику.
Комбинированная терапия, при которой несколько действующих веществ сочетаются в одном препарате, позволяет уменьшить побочные эффекты, улучшить режим дозирования, является экономически более выгодной и обеспечивает большее снижение ВГД (до 40% от исходного).
Дальнейшее повышение гипотензивной активности местного лечения ограничено необходимостью частых инстилляций, что приводит к снижению качества жизни пациента, поэтому сочетание комбинированной терапии и одного дополнительного препарата следует рассматривать как максимальную терапию глаукомы.
Как подчеркнул автор, терапия глаукомы направлена на достижение стабильных зрительных функций пациента и носит пожизненный характер, что определяет ответственность при ее назначении. Следует избегать неэффективных сочетаний и сложных комбинаций в лечении пациентов.
В настоящее время при выборе медикаментозной терапии глаукомы следует придерживаться понятия о разумном максимуме, который подразумевает длительное использование двух гипотензивных средств, в состав которых входят три действующих вещества.
При дополнительном усилении режима приверженность пациента лечению снижается, что может привести к прогрессированию заболевания.
При отсутствии компенсации ВГД на двух препаратах требуется лазерное или хирургическое лечение; третий препарат следует добавлять в качестве временной меры для подготовки к операции.
Создание алгоритмов в лечении пациентов с глаукомой упрощает работу практических офтальмологов и снижает риск некорректных назначений, приводящих к прогрессированию заболевания.
В докладе «Микропериметрия в диагностике глаукомы на ранних стадиях» И.А. Казеннова (Оренбург) дала оценку объективности микропериметрии для диагностики глаукомного процесса на ранних стадиях.
Автор продемонстрировала снижение среднего порога светочувствительности сетчатки у пациентов с ПОУГ, что позволяет сделать предположение о возможности использования микропериметрии в качестве дополнительного метода диагностики глаукомного процесса.