СЕМЕЙНО-НАСЛЕДСТВЕННАЯ РЕТИНОБЛАСТОМА

Т.С. Телеуова¹, А.В. Балмуханова², А.С. Аубакирова³, А.У. Шарипова³, Е.В. Тян ⁴

¹Казахский медицинский университет непрерывного образования, г. Алматы, Республика Казахстан
²Казахский национальный медицинский университет им. Асфендиярова, г. Алматы, Республика Казахстан
³Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней, г. Алматы, Республика Казахстан
⁴Научный центр педиатрии и детской хирургии, г. Алматы, Республика Казахстан

Актуальность

Состояние здоровья населения является одним из главных критериев в оценке социально-экономического развития общества. Результаты исследования прошлого столетия показали, что на здоровье населения в 50-51% случаев влияют социально-экономические условия, в 20-22% — наследственная обусловленность, в 10-20% случаев ‒ факторы окружающей среды и в 7-12% — состояние здравоохранения [1]. Таким образом, 1/5 часть заболеваний передаются по наследству.

Ретинобластома является единственной злокачественной опухолью органа зрения среди новорождённых и детей раннего возраста, приводящей к инвалидности по зрению. По данным А.Ф. Бровкиной, в последние годы наблюдается рост заболеваемости ретинобластомой. Опухоль передаётся по аутосомно-доминантному типу наследования и характеризуется клинически мультифокальным поражением сетчатки, и у половины больных поражаются оба глаза [2].

Наследственная ретинобластома нередко имеет семейную форму, которая была описана ещё в 1821 году [3]. Развитие опухоли во втором глазу чаще наблюдается в течение первого года, но есть данные и до 10 лет. Появление опухоли в парном глазу через несколько лет считают метастазом, т.к. большинство из них возникали с интервалом 3-5 лет, имели экзофитный рост и прорастали в хориоидею. Факт прорастания в хориоидею считается фактором риска метастазирования. Двусторонняя ретинобластома встречается от 30 до 50% в семейных случаях, выявляется от 1 дня до 48 мес. Наследственная ретинобластома проявляется в более раннем возрасте, при рождении, в основном, в возрасте до 1 года, в 2/3 случаев ‒ латеральная, в 1/3 случаев — унилатеральная [2].

В конце прошлого столетия нами были изучены особенности распространения и течения ретинобластомы в Казахстане в динамике за 35 лет (1956—1990 гг.), некоторые медико-биологические и медико-социальные аспекты развития, установлен неуклонный рост данных по заболеваемости в целом по Казахстану, особенно в отдельных городах и сельских районах республики. Первичная заболеваемость ретинобластомой при этом (за 35 лет) составила 0,22±0,03 на 100 000 детского населения и колебалась от 0,10±0,02 (p≤0,001) в 1956—1960 гг. до 0,41±0,04 в 1986—1990 гг. Стандартизованные показатели соответственно равнялись 0,15±0,02 (p≤0,001) и 0,39±0,03, (p≤0,001).

Был проведён анализ данных 363 детей с опухолью сетчатки по республике за 35 лет, из них 71 ребенок имел билатеральную ретинобластому. Стандартизованный показатель заболеваемости по поводу двусторонней опухоли сетчатки в 1956—1960 годы по республике составлял 0,03±0,01, а в 1986—1990 годы увеличился до 0,11±0,02, то есть вырос в 3,5 раза по сравнению с периодом 1956—1960 гг. Билатеральная ретинобластома диагностирована в большинстве случаев у детей в возрасте до года и чаще среди детей из сельской местности. Мы также провели анализ родословных в 14 случаях из 84. При этом в 8 семьях опухоль установлена у 14 детей, что свидетельствовало о генетической обусловленности процесса, хотя в анамнезе случаи ретинобластомы ни у кого зафиксированы не были [4].

В последние годы в Казахстане отмечается рост наследственной ретинобластомы, вероятно, связанный с тем, что пациенты, переболевшие ретинобластомой в детстве, в настоящее время сами стали родителями. Наблюдение за потомками лиц с одно- и двусторонней ретинобластомой представляет особый интерес.

Цель работы

Изучить состояние органа зрения детей, рождённых от родителей, переболевших моно- и билатеральной ретинобластомой в динамике.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением в течение 25-35 лет находились 15 пациентов, из них мужчин ‒ 7, женщин ‒ 8. Ретинобластома установлена у всех пациентов в возрасте от 1 года до 2 лет. У 11 человек процесс был двусторонний и 4 — односторонний. От родителей к потомкам передавалась опухоль в 12 случаях, причём 10 детей родились от одного из родителей с двусторонней ретинобластомой и 2 — от одного из родителей с односторонней ретинобластомой.

Всем пациентам, которые наблюдались нами в своё время в Казахском НИИ глазных болезней, проведена энуклеация худшего глаза и в Казахском НИИ онкологии и радиологии — по показаниям курсы химиолучевой терапии. Двум пациентам по месту жительства проведена только энуклеация больного глаза без химиотерапии.

Сведения о состоянии переболевших ретинобластомой детей в динамике получали на основании письменного опроса родителей и собственных наблюдений.

Дети с билатеральной ретинобластомой стали инвалидами детства и обучались в школах для слепых и слабовидящих, дети с односторонней ретинобластомой учились в обычных общеобразовательных школах. У всех есть специальность и семья. Супруги у 7 пациентов с односторонней опухолью здоровые, у 6 — инвалиды по зрению вследствие другой патологии глаз.

Результаты.

Из 4 переболевших монолатеральной ретинобластомой у 2 (50%) родились дети с двусторонней ретинобластомой, у 2 — потомки здоровые.

У всех пациентов с билатеральной опухолью сетчатки родились дети (как первый, так и второй ребенок вне зависимости от пола) с двусторонними опухолями; только у одного родителя старший ребенок ‒ здоров, у младшего выявлена двусторонняя ретинобластома. Причём диагноз установлен у потомков, в основном, в возрасте от 45 дней до одного года жизни. У одного пациента с билатеральной ретинобластомой у ребенка выявлено одностороннее поражение в двухлетнем возрасте.

Приводим описание нескольких случаев с семейно-наследственной ретинобластомой.

Первый случай. Пациент, которому удалили глаз в детстве, в 18 лет создал семью со здоровой женщиной, и у первого ребёнка в трехмесячном возрасте заметили «свечение» зрачка на правом глазу. В Казахском НИИ глазных болезней установлен диагноз «двусторонняя ретинобластома». Из анамнеза: мать здорова; у отца глазной протез с левой стороны, но он не знает, в связи с чем был удалён глаз в раннем детстве, т.к. родители не говорили. От лечения ребёнка молодые люди отказались, и ребёнок скончался. Из архива была поднята история болезни отца ребенка, из которой следовало, что в г. Кустанай был удален левый глаз по поводу ретинобластомы. На этой почве распалась семья. Молодой человек женился повторно. И в этот раз от другой матери родился мальчик с двусторонней ретинобластомой.

Второй случай. У девочки из Семипалатинской области (бывший ядерный полигон) установлена двусторонняя ретинобластома. Со слов матери, изменение цвета зрачка правого глаза у ребёнка она заметила вскоре после рождения. Обратились к врачу после трёх лет, когда развилась вторичная глаукома на этом глазу. Наследственность не отягощена. В Казахском НИИ глазных болезней произведена энуклеация правого глаза с последующим протезированием конъюнктивального мешка. На другом глазу после органосохранного лечения (брахитерапия) через месяц развился тотальный гемофтальм, и глаз ослеп. Больная окончила школу для слепых, получила специальность, создала семью с молодым человеком, ослепшим вследствие травмы обоих глаз. Пациентка была предупреждена о том, что у нее может родиться ребёнок с ретинобластомой и ей необходимо обратиться к окулисту в ближайшее дни после родов, что было сделано на втором месяце жизни ребёнка. На УЗИ установлена ретинобластома на одном глазу, через 1,5-2 месяца ‒ на втором глазу. Проведена повторно беседа о наследственном характере ее заболевания. Несмотря на это, женщина родила второго ребёнка, у которого также диагностирована двусторонняя ретинобластома. Диагноз был установлен на 15 день после рождения.

Третий случай. В семье у здоровых родителей из Западно-Казахстанской области родились два сына с двусторонней ретинобластомой; у старшего болезнь выявлена в 16 месяцев, у младшего сына — в двухмесячном возрасте. При сборе анамнеза оказалось, что у сестры родной бабушки одного из родителей был ребенок с ретинобластомой, который впоследствии умер в раннем возрасте. В связи с этим, данный случай можно отнести к ретинобластоме с третьей степенью родства.

Выводы:

1. Динамическое наблюдение до третьего поколения выживших после лечения пациентов с билатеральной ретинобластомой установлено, что первое поколение родителей больных детей родились от здоровых предков, а от них (второе поколение) — с двусторонними опухолями.
2. Только у двух из четырёх пациентов с односторонней ретинобластомой третье поколение родилось здоровое, у других двух — с билатеральной ретинобластомой. Полученные результаты позволяют нам сделать вывод о том, что наблюдается рост семейно-наследственной формы опухоли сетчатки в Казахстане.
3. Потомки больных с двусторонними ретинобластомами (как первый, так и второй ребёнок) в 100% случаев родились с билатеральными ретинальными опухолями, то есть наблюдалась семейно-наследственная ретинобластома.
4. Первичный диагноз установлен с рождения или спустя 2-3 месяца. Исходя из этого следует, что среди населения, переболевшего моно- или, особенно, билатеральной ретинобластомой, необходимо проводить большую просветительную работу.
5. Необходимо ввести скрининг и мониторинг по ретинобластоме. Скрининг родившихся детей от переболевших ретинобластомой родителей (мать или отец новорождённого) должен провести глазной врач в родильном доме или после выписки из родильного дома в течение ближайшего времени, а также по показаниям провести УЗИ или МРТ органа зрения новорождённого.
6. Мониторинг в дальнейшем должен проводиться ежемесячно до двух лет. При этом следует в обязательном порядке провести офтальмоскопию на фоне мидриаза и УЗИ, МРТ — по показаниям. Своевременное выявление опухоли глаз и проведение лечения на современном уровне даёт возможность сохранить орган зрения и зрительные функции.

Литература

1. Прохоров Б.Б. Экология человека. Социально-демографические аспекты. – М:. Наука, 1991. – 110 с.
2. Руководство по клинической офтальмологии. / Под ред. А.Ф. Бровкиной, Ю.С. Астахова. М.: Медицинское информационное агентство, 2014. – С. 732-742.
3. Коровенков Р.И. Наследственные и врождённые заболевания глаз. – СПб: Химиздат. – 2006. – С. 461-462.
4. Телеуова Т.С. Эпидемиология ретинобластомы у детей в Казахстане. // дис. ... докт. мед. наук. – Алматы, 1995. – 234 с.