Д.м.н. И.А. Бубнова (Москва)
Добрый день, коллеги!
В последнее время возникла потребность свести наши знания по диагностике и лечению кератоконуса воедино. В 2015 году была сделана попытка создания рабочей группы, состоявшей из 36 экспертов мирового уровня, представителей наднациональных обществ, занимающихся вопросами лечения роговицы, ‒ Азиатского, Северо-Американского, Европейского, Латино-Американского. Перед ними была поставлена задача определить, какие заболевания относятся к эктатическим заболеваниям, а также разработать тактику хирургического и нехирургического лечения пациентов. По мнению экспертов, к эктатическим заболеваниям роговицы следует относить кератоконус, прозрачную краевую дегенерацию и кератоглобус.
Лучшим методом диагностики раннего кератоконуса является томография роговицы (ротационная Шаймпфлюг-камера или оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза). При этом следует обратить внимание на следующие основные показатели: изменение карты элевации задней поверхности роговицы; изменение распределения толщины роговицы; клинически неинфекционное истончение роговицы. Только на основании этих показателей можно принимать решение о наличии кератоконуса. При этом кератоконус может присутствовать при нормальной толщине роговицы в центре.
Мониторинг кератоконуса. Прогрессия эктазии определяется непрерывным изменением минимум двух из нижеперечисленных параметров, при этом величина изменений должна превышать погрешность измерений: прогрессирующее укручение передней поверхности роговицы; прогрессирующее укручение задней поверхности роговицы; прогрессирующее истончение и/или увеличение изменения распределения толщины роговицы от периферии к точке наименьшей толщины.
Перед этой группой экспертов был поставлен вопрос: существует ли связь между синдромом «сухого глаза» и кератоконусом? Был дан ответ, что прямой связи не существует. Многие были поставлены в тупик, так как результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с кератоконусом присутствует ССГ. Насколько выражены проявления ССГ у пациентов с кератоконусом? Те же исследования показывают зависимость проявления ССГ от стадии заболевания кератоконусом (рис. 1). По мере увеличения стадии заболевания увеличивается индекс OSDI, проба Ширмера снижается, наблюдается тенденция к снижению пробы Норна. Таким образом, мы видим, что с увеличением стадии заболевания увеличиваются проявления ССГ.
Рис. 1
Почему это происходит? Ключ к ответу на этот вопрос мы получили, исследуя одного пациента, у которого на левом глазу диагностирован латентный кератоконус, на правом – кератоконус III стадии (рис. 2, 3). При проведении исследования мы видим проекцию колец на роговицу. Посмотрите, насколько хорошо прорисованы кольца при латентном кератоконусе и насколько они «поплыли» при кератоконусе III стадии, насколько изменилось состояние структуры слезной пленки, потому что именно слезная пленка обеспечивает хорошее отражение.
Рис. 2
Рис. 3
При дальнейшем анализе этих картинок на карте элевации именно в этом месте мы наблюдаем элевацию передней поверхности роговицы. На глазу с латентным кератоконусом укручение несущественно, практически неощутимо. Может ли это служить объяснением, почему у пациентов с кератоконусом возникает ССГ? Возможно, здесь играет роль механический фактор. Можно провести аналогию с изменением эпителия у пациентов с кератоконусом. Современная ОКТ позволяет получить карту эпителия. Посмотрите на рис. 4: у пациентов нормальная роговица, правильное распределение эпителия. А здесь можно было подумать, что это топограмма. Обращаю внимание, это не топограмма, это – карта эпителия роговицы: истончение эпителия в верхушке кератоконуса и утолщение эпителиального слоя вокруг кератоконуса. По сути, речь идет о компенсаторной реакции организма, направленной на сглаживание неровности роговицы. Таким образом, если происходит «утоньшение» эпителия на поверхности конуса, может быть и со слезной пленкой происходит то же самое? Возможно, это послужит одним из объяснений, почему у пациентов с кератоконусом есть ССГ? Хотя, скорее всего, это один из компонентов.
Рис. 4
Вызывает интерес и алгоритм лечения кератоконуса (рис. 5). Существует большое количество направлений, и была предпринята попытка выработать единый подход. Он в значительной степени совпал с моим восприятием лечения этого заболевания.
Рис. 5
Принято считать, что пациенты с кератоконусом сильно трут глаза, механически увеличивая кератоконус (мы оставим этот тезис за кадром), но в любом случае одним из важнейших моментов является «не тереть глаза»; в случае наличия аллергической реакции назначить капли против аллергии, и далее следует кросслинкинг. То есть в первую очередь решается вопрос остановки прогрессирования кератоконуса, если это технически возможно (пациент молод, и позволяет толщина роговицы).
Зрительная реабилитация. Если возможно на ранней стадии провести ее с помощью очков – замечательно, если нет – рассматриваем варианты с контактными линзами или со склеральными контактными линзами. Таким образом, с одной стороны, мы стараемся остановить развитие КК, с другой – назначением контактных линз улучшаем зрение. В дальнейшем, если этот вариант не подходит, ставится вопрос об использовании инвазивных методов: имплантация интрастромальных сегментов или кератопластика.
Поскольку кросслинкинг является «первым рубежом», мы решили провести исследование стабильности слезной пленки после проведения роговичного кросслинкинга. Ставится векорасширитель (к нему я вернусь ниже), удаляется эпителий, далее в течение 30 мин. капаются капли рибофлавина, и в течение получаса идет воздействие ультрафиолетового излучения.
Мы исследовали 16 пациентов, средний возраст 33 года; КК I стадии – 4 глаза; II стадии – 12 глаз; III стадии – 2 глаза; толщина роговицы в среднем составляла 442 мкм. Проводились проба Норна, проба Ширмера, проба Джонеса, тиаскопия (метод разработан в НИИГБ под руководством Г.Б. Егоровой). Процедура перекрестной сшивки коллагена проводилась по Дрезденскому протоколу. После операции пациенту одевалась контактная линза, назначался Тобрекс. После эпителизации контактная линза снималась, назначался офтан-дексаметазон, корнерегель на ночь, катионорм. Со второй по четвертую неделю пациенту назначался только катионорм.
Были получены следующие данные. До проведения процедуры пациенты с КК были распределены по «нормальности» значений. Мы взяли среднестатистические показатели пробы Норна, Ширмера и Джонеса и оценили распределение наших пациентов относительно этой нормы. Оказалось, что в пределах нормальных значений было значительно меньше пациентов, чем нам бы хотелось. Эти данные перекликаются с данными исследований, описанных в литературе, когда у пациентов с кератоконусом нормальные значения показателей теста Ширмера и теста Норна встречаются крайне редко. Через неделю после проведения процедуры показатели изменились незначительно, однако через месяц на фоне слезозаместительной терапии (проводилась в течение всего периода наблюдения) количество пациентов, достигших нормальных значений по Норну, Ширмеру и Джонасу, увеличилось.
Кроме того, мы провели скиаскопию и нашли уменьшение толщины слезной пленки через неделю после операции, в дальнейшем параметры восстановились.
К чему я упомянула векорасширитель? При его применении происходит уменьшение липидного слоя слезной пленки, кроме того блефаростат оказывает воздействие на мейбомиевые железы, поэтому после вмешательства может происходить снижение количества продукции липидов, что увеличивает испаряемость, и при назначении препаратов мы должны этот момент учитывать.
Заключение. У пациентов с кератоконусом (до проведения процедуры кросслинкинга) в 72% случаев отмечалась нестабильность прекорнеальной слезной пленки, несмотря на отсутствие жалоб со стороны пациента; показатели общей (проба Ширмера) и основной (проба Джонеса) слезопродукции также находились ниже границы нормы относительно общепризнанных нормальных показателей функциональных проб в 45% и в 50% случаев соответственно; результаты проведенных исследований дают нам основание полагать, что длительное воздействие блефаростата во время процедуры может приводить к истончению липидного слоя и нарушению гомеостаза слезной пленки. Таким пациентам в послеоперационном периоде желательно назначать препараты слезозаместительной и репаративной терапии, восстанавливающие липидный слой слезной пленки.
