Антонов А.А.
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва
Синдром «сухого глаза» (ССГ) у больных глаукомой выявляется в 30-91% (Муратова Н.В., 2005), отягощая течение основного заболевания и создавая трудности при выборе оптимальной медикаментозной терапии. Развитие и значительное распространение ССГ, сопровождающего глаукомный процесс, обусловлено полиэтиологичностью роговичного ксероза. Среди основных факторов, способствующих ССГ при глаукоме, можно выделить: ассоциированное с возрастом снижение функции секреторных клеток, продуцирующих компоненты слезной пленки, а также уменьшение количества нервных окончаний, обеспечивающих рефлекторный мигательный акт; воздействие неблагоприятных факторов внешней среды (кондиционированный воздух, избыточное содержание вредных примесей); напряженный зрительный труд; наличие глазных хирургических вмешательств в анамнезе, в том числе рефракционных; побочное действие некоторых лекарственных средств; частые инстилляции анестетиков и гипотензивных препаратов, особенно бета-адреноблокаторов.
Значительная роль в повреждающем действии препаратов этой группы на нарушение формирования и сохранность слезной пленки отводится наличию в их составе консервантов, обеспечивающих стабильность лекарственного препарата, в частности, бензалкония хлорида. Предполагается, что вышеуказанное побочное действие адреноблокаторов с содержанием консерванта бензалкония гидрохлорида обусловлено: 1) повышенной испаряемостью слезной пленки за счет нарушения целостности ее липидного слоя; 2) непосредственным токсическим действием на секреторные и несекреторные эпителиоциты конъюнктивы, с развитием комбинированного водо- , липидо- , муцинодефицита и формированием альтеративных изменений эпителия; 3) индукцией выброса провоспалительных цитокинов слезной жидкости и развитием иммунного воспаления поверхности глаза (Янченко С.В., Еременко А.И., 2008).
Лица, страдающие глаукомой, – особенная категория больных, вынужденных в связи с наличием хронического заболевания в течение многих лет закапывать препараты, нормализующие внутриглазное давление. Длительная гипотензивная терапия при ее успешности обеспечивает стабилизацию глаукомного процесса и сохранность зрительных функций. Однако наличие сопутствующего ССГ создает определенные трудности в обеспечении зрительного акта и может значительно снизить качество жизни пациентов с глаукомой. Так, неустойчивость слезной пленки вызывает повышенную зрительную утомляемость, влияет на рефракционные свойства глаза, ограничивает трудоспособность больных и профессиональную пригодность, вынуждает применять большее число лекарственных средств (для лечения и глаукомы, и ССГ), вызывает дискомфорт при использовании индифферентных капель. В конечном итоге снижается комплаентность пациентов и эффективность предложенного офтальмологом лечения глаукомы.
Существуют три основных направления, позволяющих преодолеть возникающие проблемы, однако каждое из них сопряжено с рядом трудностей.
Первое – это разработка и активное внедрение в практику лекарственных средств со сниженным содержанием консервантов или вовсе не имеющих их в составе препарата. В этом случае фармацевтические компании сталкиваются с технологическими задачами, не имеющими простых решений. С одной стороны, необходимо обеспечить стабильность действующего вещества и асептичность вскрытого флакона в течение возможно более долгого времени, с другой – избежать наличия в препарате компонентов, потенциально оказывающих повреждающее или аллергизирующее воздействие на структуры глаза и слезную пленку.
Второе – расширение терапевтического режима за счет включения дополнительных инстилляций лекарственных средств, предназначенных для лечения ССГ, или препаратов, обладающих протекторными свойствами для защиты поверхности глаза от повреждающих агентов гипотензивных капель. В этом случае порой нелегко убедить пациента в необходимости применения еще 1-2 препаратов в дополнение к тем 2-3 видам капель, которые больной уже использует с целью гипотензивной терапии глаукомы.
И, наконец, третье – оптимизация консервативной терапии за счет комбинированных лекарственных форм, содержащих субстанции различного механизма действия в «одном флаконе» – фиксированные комбинации.
Наиболее часто и эффективно используемыми при ССГ, сопутствующем глаукоме, являются слезозаместительная терапия, обеспечивающая дополнительное увлажнение глаза при недостаточности собственных слезопродуцирующих структур, и гелевые препараты, способствующие сохранению компонентов слезы на поверхности глаза и обеспечивающие стабильность слезной пленки. Основными действующими веществами таких препаратов являются гиалуроновая кислота и повидон.
Повидон (поливинилпирролидон) представляет собой низкомолекулярный полимер с массой 12 600 ± 2 700 или 8 000 ± 2 000. Лекарственная форма используется в составе препаратов для увлажнения и защиты роговицы, а также средств с дезинтоксикационным действием для парентерального применения и энтеросорбентов. Дезинтоксикационное действие обусловлено способностью связывать токсины и быстро выводить их из организма. Повидон усиливает почечный кровоток, повышает клубочковую фильтрацию, увеличивает диурез. Уменьшение молекулярного веса полимера способствует усилению дезинтоксикационного действия.
При применении в качестве глазной лекарственной формы повидон обладает необходимой вязкостью и высокими адгезивными свойствами по отношению к роговице, за счет чего образует на ее поверхности равномерную, сохраняющуюся в течение длительного времени, слезную пленку, которая не смывается при моргании и не вызывает снижения остроты зрения.
В последнее время в терапии глаукомы приоритетные позиции занимают сложносоставные препараты, позволяющие сократить число необходимых инстилляций за счет комбинации в одном флаконе различных действующих веществ («fixed combination drug»). Фирма Bausch&Lomb для лечения глаукомы предлагает препарат арутимол, обладающий комбинированным действием. В его состав входит бета-адреноблокатор тимолола малеат 0,5%, обладающий выраженным гипотензивным действием, и повидон, обеспечивающий стабильность прекорнеальной слезной пленки. Несомненным преимуществом арутимола перед другими глазными каплями, содержащими тимолола малеат, является также крайне низкая концентрация консерванта бензалкония хлорида (0,03 мг) в сравнение со стандартным его содержанием (0,1 мг) в препаратах других производителей.
Показатели суммарной слезопродукции и времени разрыва слезной пленки у больных глаукомой
Эффективность фиксированной комбинации арутимола у больных глаукомой с сопутствующим ССГ подтверждена результатами исследования, проведенного у 58 пациентов (23 мужчин, 35 женщин, 94 глаза), средний возраст которых составил 69,9± 5,3 года. В исследование были включены больные первичной открытоугольной глаукомой I-III стадий с компенсированным внутриглазным давлением. Все пациенты использовали с гипотензивной целью только препараты тимолола малеата различных производителей 0,5% концентрации дважды в день (арутимол – в 55,3% случаев (52 глаза), тимололсодержащие капли иных торговых марок – в 44,7% случаев (42 глаза)), лекарственные средства других фармакологических групп не применяли. До начала исследования никому из больных не проводили исследования, направленные на выявление ССГ, слезозаместительную терапию не назначали.
При тщательном сборе анамнеза в 46% случаев выявляли жалобы на периодическое ощущение инородного тела, рези, жжения, дискомфорта, сухости глаза и затруднения при мигании, особенно в утренние часы.
Для функционального исследования суммарной слезопродукции применяли пробу Ширмера. Рабочий конец специальной полоски фильтровальной бумаги (5 мм) загибали под углом 45° и помещали за нижнее веко в латеральной трети глазной щели. Пациента просили закрыть глаза и через 5 мин полоски извлекали. От места перегиба измеряли длину их увлажненной части. В норме за 5 мин смачивается свыше 15 мм тестовой полоски.
Стабильность прероговичной слезной пленки оценивали с помощью пробы Норна. Пациента усаживали за щелевую лампу и орошали область лимба на 12 часах одной каплей 0,1-0,2% раствора флюоресцеина натрия. Затем при биомикроскопии с использованием кобальтового фильтра фиксировали время от последнего спокойного мигательного движения до образования в окрашенной слезной пленке первого разрыва. По данным В.В. Бржеского и Е.Е. Сомова (1998), у здоровых людей в возрасте 16-35 лет время разрыва СП составляет 21,1±2,0 с, а 60-80 лет – 11,6±1,9 с.
Среднее значение пробы Ширмера составило 11,3 мм, снижение суммарной слезопродукции выявлено в 63,8% случаев (59 глаз). В 36,2% случаев (35 глаз) смачивание тестовой полоски при проведении пробы Ширмера составило 15 мм и больше, что свидетельствовало об отсутствии нарушений слезопродукции.
Время разрыва слезной пленки при проведении пробы Норна в среднем составило 9,2 с, при этом в 30,9% случаев (29 глаз) этот показатель находился в пределах возрастной нормы (≥10 с). Результаты проведенных исследований в группах пациентов, применявших для снижения офтальмотонуса арутимол (тимолол+повидон) и тимолола малеат (тимолол) других торговых марок представлены в сводной таблице. Сравнительный анализ полученных показателей проб Ширмера и Норна показывает улучшение суммарной слезопродукции (на 12,7%) и увеличение времени разрыва слезной пленки (на 22,1%) при использовании фиксированной комбинации тимолола малеата и повидона (арутимол) (см. рис. 1).
Рис. 1. Сравнительная характеристика фиксированной комбинации
тимолол+повидон и тимолола по результатам проб Ширмера и Норна
По результатам исследования установлено, что у больных глаукомой при длительном применении инстилляционных форм-блокаторов как препаратов местной гипотензивной терапии в 63,8% случаев выявляется снижение суммарной слезопродукции, в 69,1% случаев отмечается дестабилизация слезного покрытия передней поверхности глаза. Оптимизация состава глазных капель, способствующая сохранению прероговичной слезной пленки, в меньшей степени вызывает нарушения суммарной слезопродукции, стабилизирует слезную пленку и в конечном итоге снижает риск развития такого грозного осложнения лекарственной терапии, как синдром «сухого глаза». Таким образом, при необходимости использования у пациентов с глаукомой бетаадреноблокаторов применение арутимола, содержащего в своем составе повидон, обеспечивающий стабильность прекорнеальной слезной пленки, является оптимальным с целью предупреждения и лечения сопутствующего ССГ.
