В Москве с 10 по 12 октября 2018 года состоялась Научно-практическая конференция с международным участием «XI Российский общенациональный офтальмологический форум», в которой приняли участие около 2300 офтальмологов, представляющих различные регионы России, страны ближнего и дальнего зарубежья.
Работа конференции проходила по следующим основным направлениям: «Достижения в диагностике и лечении социально значимых заболеваний глаз»; «Патология рефракции и бинокулярного зрения, новые технологии в диагностике и лечении»; «Глаукома: вчера, сегодня, завтра»; «Фундаментально-прикладные исследования в офтальмологии»; «Вопросы дифференциальной диагностики и персонализированный подход к лечению в офтальмоонкологии»; был проведен Симпозиум ВОЗ «Всеобщий доступ к здоровью глаз: Организация офтальмологической помощи и подготовка кадров».
В рамках форума были проведены: заседание профильной комиссии по офтальмологии и детской офтальмологии при Экспертном совете Минздрава РФ; Президиум ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; сателлитные симпозиумы, доклады и презентации известных специалистов-офтальмологов; выставки офтальмологического оборудования и инструментария, лекарственных препаратов от ведущих отечественных и зарубежных производителей.
Открывая работу XI Российского общенационального офтальмологического форума (РООФ – 2018), главный внештатный специалист офтальмолог Министерства здравоохранения РФ, председатель Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов», директор ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца», член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор В.В. Нероев отметил, что участие в работе форума ведущих офтальмологов страны — академиков, профессоров, руководителей ведущих офтальмологических клиник, кафедр, а также молодых врачей-офтальмологов свидетельствует об огромной важности и значимости события.
Ректор МГМСУ им. Евдокимова, член-корреспондент РАН, президент Общества врачей России, профессор О.О. Янушевич в своем приветствии обратил внимание на то, что в настоящее время, когда происходит переход к системе непрерывного медицинского образования, именно на таких научно-практических мероприятиях врачи смогут набирать баллы для дальнейшей аккредитации. В программе форума запланирован ряд образовательных циклов, что свидетельствует о значимости конференции.
Главный внештатный специалист офтальмолог Санкт-Петербурга, руководитель Санкт-Петербургского городского офтальмологического центра, профессор Ю.С. Астахов, обращаясь к участникам и гостям форума, сказал, что идея основателя Ассоциации врачей-офтальмологов — академика Аркадия Павловича Нестерова — об объединении врачей для оказания более квалифицированной помощи пациентам воплощается в жизнь, и Ассоциация в этом объединении играет далеко не последнюю роль. Из года в год крепнут взаимоотношения между офтальмологами Санкт-Петербурга и Москвы, что служит залогом дальнейших успехов.
Со словами приветствия к участникам и гостям конференции обратились народный артист России Евгений Миронов и народная артистка России Мария Миронова.
Евгений Миронов, в частности, сказал, что Российский общенациональный офтальмологический форум — это важнейшее мероприятие, результаты которого будут иметь важные последствия для граждан страны и не только старшего, но и молодого поколения, потому что «век компьютеров, смартфонов, ай-фонов бросает сильный вызов, в первую очередь вам, офтальмологам, так как зрение портится уже с самого раннего возраста. Я верю, что вы справитесь с этим вызовом. Вы, российские офтальмологи, давно завоевали серьезную международную репутацию, достаточно назвать Институт имени Гельмгольца, который уже давно заслужил такую репутацию в профессиональном сообществе, а его директор, член-корреспондент РАН, главный специалист офтальмолог Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Владимир Владимирович Нероев поднял институт до международного уровня, за что ему огромное спасибо… Я выступаю здесь не только как «ваш коллега», хотя я играл хирурга, я пока только отчасти знаком с вашей профессиональной деятельностью, но у нас есть благотворительный фонд «Артист», которому в октябре исполняется 10 лет, соучредителем которого является народная артистка России Мария Миронова. Мы 10 лет помогаем ветеранам нашего цеха…Когда вы приходите в театр или смотрите кино, в первую очередь вы обращаете внимание на лицо актера, многих актеров вы узнаете в лицо, и поддержка более старшего поколения артистов имеет для нас важное значение. И все эти 10 лет нам в этом помогает МНТК «Микрохирургия глаза», все эти годы с нами Белла Александровна Нисан! Вы регулярно проводите обследования, лечение наших ветеранов, фактически вы продлеваете их творческую жизнь. Большое вам за это спасибо!»
Приветствуя организаторов и участников форума, народная артистка России Мария Миронова выразила теплые слова уважения В.В. Нероеву и Б.А. Нисан, всем присутствующим офтальмологам: «Я очень уважаю этих людей и всех докторов, потому что «доктор» — это «святая» профессия, которая дает людям здоровье, возможность видеть. Мне радостно сознавать, что существует уже большое количество общественных организаций, благотворительных фондов, которые делают большие, хорошие, добрые дела. Я представляю Межпрофессиональный альянс по охране зрения «Врата солнца», руководителем которого является Белла Александровна Нисан, и я очень рада, что и Фонд «Артист», и все наши межпрофессиональные союзы, альянсы, фонды объединяются для того, чтобы действительно помочь и сделать что-то важное и нужное для людей».
Секция «Достижения в диагностике и лечении социально значимых заболеваний глаз»
Доклад на тему «Биомеханика капсулы хрусталика: от фундаментальных к прикладным исследованиям» от группы авторов сделал академик РАН С.Э. Аветисов (Москва). Фундаментальные исследования направлены на углубление научных знаний и развитие методологии науки, непосредственно не преследуют практических целей; прикладные исследования направлены на решение практических задач на основе открытых закономерностей и законов. Фундаментальные исследования биомеханики капсулы хрусталика направлены на изучение функционально заложенной в хрусталике возможности деформации, обеспечивающей усилие и ослабление рефракции в процессе аккомодации: эластичность капсулы хрусталика является доминирующим фактором, определяющим форму хрусталика; капсулу следует рассматривать как многослойную пластинку, состоящую из коллагеновых закрученных макромолекул, образующих суперспирали, которые растягиваются под воздействием нагрузки.
Прикладные исследования биомеханики капсулы хрусталика были инициированы широким внедрением в клиническую практику различных методов микроинвазивной хирургии хрусталика, в которых основополагающим технологическим элементом является передний капсулорексис. Акцент в исследованиях был сделан на крае капсулы хрусталика в контексте устойчивости края к внутрикапсульным манипуляциям и стабильности расположения ИОЛ.
Первый фрагмент исследования заключался в морфологическом изучении края передней капсулы после различных методик капсулорексиса; во втором фрагменте исследования акцент был сделан на изучении биомеханических свойств края капсулы. Результаты проведенных механических испытаний показали, что механическая устойчивость капсулы после проведения мануальной капсулотомии в 2 раза выше механической устойчивости капсулы после проведения фемтолазерной капсулотомии.
Подводя итог выступлению, академик РАН С.Э. Аветисов отметил, что разработанная методика испытаний позволяет оценивать механическую устойчивость края капсулы в условиях, максимально приближенных к in vivo. После мануальной капсулотомии показатели устойчивости края передней капсулы оказались существенно выше, чем аналогичные характеристики образцов после фемтолазерной методики; морфологическим субстратом этих различий является неровный край капсулотомии после фемтолазерных методик и бóльшая зона деэпителизации. Прикладное значение результатов исследований заключается в том, что они могут быть учтены при выборе методик капсулотомии, при этом следует учитывать преклонный возраст пациента, наличие псевдоэксфолиативного синдрома и выраженных дефектов связочно-капсулярного аппарата.
Профессор Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) представил доклад «Фиксированные комбинации препаратов для лечения глаукомы».
Целью применения фиксированных комбинаций (ФК) является повышение эффективности лечения за счет улучшения соблюдения назначенного режима лечения и увеличения гипотензивного эффекта. Требования к ФК: ФК должны давать гипотензивный эффект бóльший, чем каждый из компонентов в отдельности при длительном наблюдении; ФК по своему гипотензивному эффекту должны быть не хуже обоих компонентов, использованных при раздельном закапывании; ФК должны давать меньше побочных эффектов, чем составляющие их компоненты. Далее профессор Ю.С. Астахов остановился на исследовании гипотензивного эффекта, безопасности и переносимости таких фиксированных комбинаций, как тафлупрост/тимолол, дорзоламид/тимолол, бримонидин/тимолол; на функции Rho-киназ; действии ROCK/NET-ингибиторов/латанопрост.
В будущем, по мнению профессора Ю.С. Астахова, следует ожидать появления и широкого применения фиксированных комбинаций длительного действия с постепенным высвобождением препарата.
«Фемтоассистированная хирургия птеригиума» — тема выступления профессора М.М. Бикбова (Уфа). Методами лечения заболевания являются операции с иссечением ткани птеригиума (рецидивы 70%); операции с перемещением ткани птеригиума + наложение контактной линзы (рецидивы 12,5%); операции с пластикой конъюнктивального дефекта с применением амниотической мембраны с аутопластикой.
Профессор М.М. Бикбов подробно остановился на преимуществах метода фемтолазер-ассистированной хирургии птеригиума, которые заключаются в воспроизводимости процедуры вне зависимости от опыта хирурга; формирование ультратонкого аутотрансплантата учитывает патогенетические механизмы в развитии рецидивов и может способствовать снижению их частоты; минимальное повреждение конъюнктивальных сосудов; оптимальная бесшовная хирургическая техника позволяет получить оптимальный лечебный и косметический эффект.
В докладе «Этапы хирургической реабилитации пациентов с обширными посттравматическими изменениями структур переднего отдела глаза» профессор Н.С. Ходжаев (Москва) представил алгоритм оптико-реконструктивной хирургии при аниридии, сочетанной с посттравматической патологией переднего отрезка глаза на основе комбинированных малоинвазивных вмешательств. Критериями, определяющими тактику хирурга, являются площадь дефекта радужной оболочки глаза; сохранность поддерживающих структур связочного аппарата катарактально измененного хрусталика; наличие сопутствующей патологии глаза в виде непрозрачности роговицы, препятствующей проведению оптико-реконструктивного вмешательства; наличие индуцированных аметропий, требующих докоррекции.
Разработанный алгоритм малоинвазивного хирургического лечения на основе имплантации иридохрусталиковой диафрагмы с последующей кераторефракционной докоррекцией индуцированных аметропий является эффективным методом хирургической реабилитации пациентов с аниридией, сочетанной с обширными дефектами структур переднего отрезка глазного яблока.
К.м.н. О.В. Зайцева (Москва) представила доклад на тему «Макулярная атрофия и факторы риска ее развития». Макулярная атрофия (МА) предполагает неотвратимую потерю ткани и зрительных функций, может развиться в результате прогрессирования сухой ВМД либо на фоне влажной ВМД. Для первичной атрофии в результате прогрессирования сухой ВМД рекомендован термин «географическая атрофия». В зависимости от степени повреждения пигментного эпителия и фоторецепторов выделена полная атрофия и неполная (незавершенная) атрофия. Согласно исследованию AREDS, факторами риска развития географической атрофии являются сливные друзы в сочетании с пигментными миграциями, аваскулярные серозные отслойки пигментного эпителия, ретикулярные псевдодрузы (субретинальные друзеноидные депозиты).
В значительной степени дискутабельными остаются вопросы, связанные с причинами возникновения макулярной атрофии на фоне влажной ВМД. Обсуждается, что причиной может быть либо патологическое влияние самой ХНВ, либо прогрессирование предсуществующей атрофии, либо патологическое влияние ингибиторов ангиогенеза. В первую версию не укладываются случаи развития атрофии за пределами зоны ХНВ, а также субклинические мембраны. Субклиническая ХНВ на сегодняшний день рассматривается как профилактика развития МА. По результатам одного из исследований плотность сосудов неактивной неоваскулярной мембраны достоверно коррелирована с остротой зрения и длительностью ремиссии.
Рассматривая в качестве причин возникновения МА влияние ингибиторов ангиогенеза, О.В. Зайцева обратилась к результатам клинических исследований, в которых проводился анализ развития МА в глазах с влажной ВМД на фоне анти-VEGF терапии. Наиболее достоверными оказались результаты проспективных исследований CATT и IVAN, которые показали, что в режиме «по потребности» через 2 года наблюдений МА развилась у 18% глаз; при ежемесячном режиме — 28% (исходно ни в одном глазу МА не была выявлена). Результаты других исследований показали развитие МА в 10,6% глаз; в 37% глаз. Более продолжительные исследования (4-8 лет) — 37% глаз; CATT (5 лет) — 38%; Munk — 45-74% глаз. Субанализ исследования SEVEN-UP (более 7 лет) показал, что к концу наблюдения признаки МА появляются в 98% случаев, при этом снижение зрения достоверно коррелировало с макулярной атрофией, но не коррелировало с иными анатомическими изменениями (толщина сетчатки, остаточная жидкость, субмакулярный фиброз). Эти результаты свидетельствуют о вероятности негативного влияния анти-VEGF терапии в аспекте развития МА либо за счет прямого повреждающего действия, либо за счет блокирования защитных механизмов, однако достоверных доказательств нет.
Автор обратила внимание на то, что глаза с наличием ретикулярных псевдодруз, III типом ХНВ, отсутствием субретинальной жидкости, наличием интраретинальной жидкости, возможно II типом ХНВ (или классическим компонентом), исходно очень тонкой хорио-идеей требуют особой настороженности в отношении развития и прогрессирования МА, в том числе на фоне лечения ингибиторами ангиогенеза. Оптимальным представляется индивидуальный подход к анти-VEGF терапии с оценкой возможного риска развития макулярной атрофии.
Обзор современных технологий и научных достижений по искусственному зрению от группы авторов сделала М.М. Лобанова (Санкт-Петербург). По данным ВОЗ на 2014 год, в мире насчитывалось 285 миллионов человек с нарушениями зрения, из которых 39 миллионов были полностью слепы. Среди заболеваний значительная доля приходится на дегенеративные заболевания сетчатки, такие как пигментная абиотрофия сетчатки (пигментный ретинит), возрастная макулярная дегенерация (ВМД). Ключевой момент в патогенезе дегенеративных заболеваний заключается в том, что конечным итогом заболевания являются необратимые изменения фоторецепторов и слоя пигментного эпителия сетчатки и, как следствие, нарушение проведения нервного импульса от сетчатки в головной мозг. Остальные слои сетчатки остаются частично функционирующими и способными проводить нервный импульс в головной мозг. Опираясь на достижения в медицине, физике, полупроводниковых технологиях, микроэлектроники, в конце 1970-х годов William Dobelle продемонстрировал принципиальную возможность восстановления утраченного зрения при помощи стимуляции зрительных отделов коры головного мозга, в конце 1990-х годов Mark Humayun предложил и успешно реализовал концепцию прямой стимуляции клеток сетчатки при помощи массива микроэлектродов. Зрительные импланты состоят из 4-х основных блоков: фотоэлектрический преобразователь, предназначенный для регистрации зрительной сцены (видеокамера или интраокулярный массив фотодиодов); блок внешней электроники, блок внутренней электроники, предназначенные для обработки зрительной информации и преобразования ее в электрический импульс; массив микроэлектродов, на который попадает электрический импульс, стимулирующий сетчатку, создавая зрительные ощущения.
Далее докладчик подробно остановилась на имплантах, получивших разрешение на коммерческое использование, а также имплантах, находящихся на стадии разработки.
С докладом «Регенеративная хирургия отслойки сетчатки» выступил профессор Э.Р. Мулдашев (Уфа), доклад на тему «Эпидемиология отслоек сетчатки у пациентов, поступающих на лечение в НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Возможности и результаты» был сделан профессором М.М. Шишкиным (Москва).
Профессор М.А. Фролов (Москва) представил сообщение «Применение аутоткани в дренажной хирургии глаукомы». Основными осложнениями дренажной хирургии являются отсутствие стойкой компенсации процесса, воспалительная реакция на материал, облитерация просвета дренажа и путей оттока, формирование соединительно-тканной капсулы вокруг наружного конца дренажа и кистозное перерождение фильтрационной подушки, дислокация шунта, девиация глазного яблока, гематогенные отслойки сетчатки, поздние эндофтальмиты, вызывающие необходимость удаления дренажа. Это привело к необходимости возврата к аутодренажам, дренажам с использованием собственной ткани пациента. Примером использования склеры и капсулы хрусталика в качестве дренажа служит метод, предложенный академиком М.М. Красновым в 1986 г. После выкраивания эписклерального лоскута и образования антиглаукоматозного перфорационного отверстия в передней камере глаза на склеральное ложе помещается капсула хрусталика, над которой фиксируется в первоначальном положении эписклеральный лоскут. Профессор М.А. Фролов представил методы дренажной хирургии с применением аутоткани, разработанные на кафедре офтальмологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова: синустрабекулэктомия в сочетании с глубокой склерэктомией и дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой (проводится в комбинации с факоэмульсификацией катаракты), модифицированный метод синустрабекулэктомии проникающего типа с дренированием передней камеры и супрахориоидального пространства. Предложенные методы, по мнению авторов, могут использоваться при любой степени и стадии глаукомы, являются достаточно безопасными, способствуют нормализации ВГД, активируют несколько путей оттока ВГД, не требуют применения ксенопластов и аллоплантов.
Профессор С.Ю. Астахов представил сообщение «Микроинвазивная хирургия глауком». Основными принципами микроинвазивной хирургии глауком (MIGS) являются следующие: как правило, это хирургия с доступом ab interno, щадящая конъюнктиву и склеру; минимальное воздействие на ткани глаза и их минимальная травматизация; безопасность и быстрое восстановление зрения; снижение ВГД до «физиологического уровня»; хорошо сочетается с факоэмульсификацией. Снижение ВГД достигается за счет улучшения оттока водянистой влаги (ВВ) через трабекулу и шлеммов канал, обеспечения оттока ВВ в супрахориоидальное пространство, уменьшения продукции ВВ, субконъюнктивальной фильтрации.
Эндоскопическая циклофотокоагуляция — селективная контролируемая коагуляция пигментного эпителия ресничного тела — показана больным с любой стадией глаукомы; больным с повышенным ВГД, после ранее выполненных фильтрационных вмешательств или имплантированных дренажей больным с узким РРУ, «плоской» радужкой, помутнениями роговицы, больным, получающим антикоагулянты. Вмешательство предпочтительно сочетать с факоэмульсификацией, может применяться в сочетании с другими микроинвазивными вмешательствами (iStent, Trabectome). Преимущества сочетанной операции заключаются в легком освоении вмешательства, стойком гипотензивном эффекте, быстром выполнении, минимальном количестве осложнений.
Трабекулотомия снижает ВГД при трабекулярной ретенции оттока ВВ без формирования фильтрационной подушки.
Далее профессор С.Ю. Астахов подробно остановился на различных видах микроинвазивных вмешательств при глаукоме, их преимуществах и недостатках: трабекулотомия с использованием Trabectome; 360° «шовная» трабекулотомия; транслюминальная трабекулотомия под контролем гониолинзы; эксимерлазерная трабекулостомия; транслимбальный SIBS шунт; золотой шунт SOLX и т.д.
Подводя итог своему выступлению докладчик высказал точку зрения о том, что на сегодняшний день нет оснований делать выводы о том, что новые гипотензивные вмешательства лучше, хуже или равны по эффективности трабекулэктомии; требуются дальнейшие рандомизированные исследования для того, чтобы определить, насколько одна операция превосходит другую и насколько трабекулэктомия уступает им как в ранние, так и в отдаленные сроки после вмешательства.
Новые подходы к хирургическому лечению эндотелиальной дистрофии в своем докладе от группы авторов представила И.А. Рикс (Санкт-Петербург). Изолированный десцеметорексис (ДР) в сочетании с ускоренным коллагеновым кросслинкингом (УККЛ), по мнению авторов, способен избавить часть пациентов от кератопластики; выявление экспансии CTG тринуклеотида может повысить процент предложенного авторами хирургического лечения; ДР с УККЛ является хорошо воспроизводимыми хирургическими вмешательствами, что важно для внедрения в клиническую практику.
Д.м.н. О.Г. Оганесян (Москва) сделал доклад на тему «Трансплантация передней и задней пограничной мембраны»; профессор О.А. Киселева (Москва) доложила о влиянии аналогов простагландинов на биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза при ПОУГ. Анализ предварительных результатов показывает, что аналоги простагландинов оказывают благоприятное воздействие на биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза, особенно у пациентов со II стадией ПОУГ, снижая риск прогрессирования глаукомного поражения, связанный с нарушением метаболизма соединительнотканных структур роговицы и, особенно, склеры.
